ERCP治疗简介
前言
经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管结构，不仅用来诊断十二指肠、胆管和胰管疾病，而且作为微创手段，用来治疗胆胰管良恶性病变。年国际上首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，年Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicshincterotomy，EST），开创了治疗性ERCP新时代。近10年来，随着內镜器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，正逐渐成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。
我院年开展ERCP诊断和治疗项目，成为省内开展此项工作较早的单位之一，并成为国家临床重点专科、国家中医药管理局重点专科建设项目之一，相继开展了十二指肠乳头、壶腹部、胆胰管良恶性疾病检查，胆总管结石行EST、球囊取石，急性胆管炎和胆源性胰腺炎的ERCP下鼻胆管引流术，胆胰管恶性肿瘤ERCP下胆胰管内支撑架放置等多种检查和治疗项目。以其不开刀，创伤小，并发症少，手术时间短，住院时间短等特点，深受患者欢迎。
安徽中医院医院
普外一科ERCP研究和治疗中心
一、ERCP检查治疗方法简介
ERCP诞生于60年代后期，是指在纤维十二指肠镜直视下插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。年美国McCune首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下EST，开辟了治疗性ERCP时代。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（endoscopicnaso-biliarydrainage，ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
ERCP器械主要包括十二指肠镜身及相关附件（导丝、造影导管、括约肌切开刀、塑料及金属支架、鼻胆引流管、活检装置、取石网篮、碎石器等）。ERCP操作通常包括插镜、插管、造影、摄片、治疗等步奏，患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、胃、进入十二指肠降段，找到并将导管插入十二指肠乳头，在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显影，显示病变。根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、瘘管支架放置等）。
临床ERCP主要包括诊断和治疗两个目的，对于临床难以确诊的胆胰疾病可行十二指肠镜检查，直视下或造影以明确诊断，主要用于胆系结石的诊断和取石治疗，胰腺癌、壶腹部周围癌、胆道狭窄等胆道梗阻疾病的诊断和支架引流治疗。
二、我科开展ERCP情况
自我院引进ERCP设备以来，我院普外一科开展ERCP诊断和治疗已有5年历史，主要开展的诊断项目有：胆道系统疾病、胰腺系统疾病、十二指肠乳头疾病、壶腹部疾病、胆胰合流异常等复杂疑难病症；主要开展的治疗项目有：胆总管结石EST取石和碎石术、急性胆管炎和胰腺炎ENBD、壶腹部癌和胰腺癌内支架植入引流术等高难度微创治疗技术，总体治疗成功率达98%以上，并积累了较为成熟的经验。对于合并胆囊结石的肝外胆管结石，联袂腹腔镜应用，使复杂胆囊合并胆管结石的治疗全微创化成为现实，并使我院的胆石症综合治疗水平达到国内一流。
（一）胆总管结石（肝外胆管结石）
肝外胆管结石包括肝总管结石和胆总管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管，主要指胆总管内结石。肝外胆管结石的经典治疗方法是开腹行胆总管切开取石术，其主要缺陷是创伤大和术后并发症多；随着腹腔镜的成熟，腹腔镜下胆总管切开取石日益增多，随着著名腹腔镜外科专家梁久银教授来我院工作，也是目前我院普外一科常规开展项目（除特殊病例外剖腹手术已很少做），但其缺陷是携带T管时间长（通常4~6周），给患者带来了许多生活和工作上的不便。随着ERCP时代到来，经口取石不再是神话，以具有安全、有效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，迅速成为治疗胆总管结石治疗的首选方法。
经过5年努力和40余例胆管结石成功治疗的经验积累，ERCP下EST取石和碎石术已成为我科最为成熟技术之一，随访结果表明，术后患者均恢复良好，无并发症发生，填补了我院在此方面治疗肝外胆管结石的空白，并成为我科现在常规开展的临床治疗项目。尤其配合术后口服我院院内制剂十二味疏肝利胆冲剂，使术后结石排净率和防治术后结石再生率达到一个崭新水平，并成为国家临床重点专科研究病种。
典型病例曾老，男性，85岁，合肥市百货大楼退休职工。因为目黄、身黄、小便黄10天入院住我院内科治疗。经CT提示胆总管下端梗阻。我院普外一科会诊诊断为胆总管下端结石。完善ERCP术前准备后，帅剑锋主任医师在ERCP下应用EST技术，成功取出一枚1.5×1.4cm大小的结石。术后第1天即下床活动，第2天正常进食拔除引流的鼻胆管，第3天出院。门诊口服我院院内制剂十二味疏肝利胆冲剂6个月，随访至今无结石再生和并发症发生。不仅达到了微创效果，也使高龄的曾老先生免受手术痛苦，减少了手术风险。
（二）胆囊结石合并胆总管结石
对于胆囊结石合并胆总管结石，传统治疗方法为开腹或腹腔镜下行胆总管切开取石联合胆囊切除术，术后需留置T管两周或更长时间，创伤大，并发症多，住院时间约20天。双镜联合为胆囊结石合并胆总管结石的治疗开辟了新途径。其方法是：先在ERCP下应用EST技术取出胆总管结石，在经腹腔镜切除胆囊，通常一周即可出院。
典型病例田老，男性，87岁，安徽潜山县人，既往存在胆囊结石合并胆总管结石20余年，未正规治疗。因上腹部突发疼痛伴呕吐1周前来就诊，明确病情后鉴于患者年龄较大、一般情况较差，结合患者及家属意见经科室大讨论，采取双镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石，手术时间1小时，成功取出胆总管及胆囊内结石，最大直径1.8cm×2.3cm，术后7天便恢复出院，出院后坚持口服我院院内制剂十二味疏肝利胆冲剂6个月，随访至今无结石再发。双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，不仅完整取出结石，而且达到了微创效果，避免了术后携带T管的不便，并且有效缩短了住院时间。
（三）急性胆管炎
急性胆管炎通常是由胆道结石或蛔虫引起的胆道系统细菌感染性炎症，并可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC）和急性胆源性胰腺炎，尽早的胆道引流减压是降低本症病死率的重要措施。AOSC病人一般多处于严重应激、感染性休克状态，传统开腹行胆总管T管引流术创伤大，并发症多和病死率高。通过ERCP急诊行鼻胆管引流术（ENBD)不仅同样可以达到胆道引流目的，而且无需开腹，创伤小，恢复快，节省了抢救治疗时间，为患者提供了更多的救治机会。
典型病例赵女士，67岁，安徽淮南市人，退休职工，既往高血压、脑梗塞病史10余年，自行口服药物维持效果良好，1周前突发高热腹痛于普外1科门诊就诊，门诊彩超显示为胆总管结石，结合患者临床症状高热、寒战，血常规白细胞高，帅剑锋主任确定为急性胆管炎，因年龄较大、身体条件差、基础疾病多，但患者症状明显，帅剑锋主任医师急诊行ERCP下鼻胆管引流术(ENBD)，解除胆管梗阻情况，通畅胆汁引流，同时针对胆汁培养结果针对性应用抗生素，1天后患者发热症状明显改善，腹痛好转，一周后血常规结果基本恢复正常。待患者身体条件恢复后，帅剑锋主任再次为患者行ERCP取石术，成功取出结石5枚，最大直径约1.2cm×0.8cm，术后患者恢复良好，随访期间未再发结石。ENBD的应用，避免了感染急性期盲目取石的风险，采用“两步走”方法，既解除了患者痛苦，又最大程度保护了患者的生命安全，为目前针对感染急性期广泛采用的治疗策略。
（四）壶腹部周围恶性肿瘤
壶腹部周围恶性肿瘤包括胆总管下端、十二指肠乳头、胰腺、壶腹部肿瘤的总称，好发年纪为60~70岁，临床典型症状为阻塞性黄疸（80%以上)。对于可以切除的病人，经典治疗方法为行胰十二指肠切除术治疗。但是，此类病人往往一经确诊，只有15~20%左右的患者才能行根治性切除，而80%的病人需要通过各种方法解除阻塞性黄疸对人体的危害，俗称“减黄手术”。经典的方法为开腹行胆肠内引流术或经皮经肝胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），前者的缺点是创伤大和并发症多，后者的缺点是需要体外带管引流和胆汁丢失。我们在ERCP下行胆道支架置入术，不仅可以有效解除阻塞性黄疸，而且待患者肝功能恢复，全身体质改善后，还可为其抗肿瘤综合治疗提供条件。
对于此类恶性肿瘤，我科可采取ERCP下胆道支架置入术，解除梗阻性黄疸症状，改善患者肝功能，逐渐恢复患者体质，同时配合化疗、中医中药综合治疗，为此类恶性肿瘤患者打开了一条新的治疗之路。
典型病例陈先生，66岁，合肥市某企业退休干部，因为皮肤、眼睛黄染、小便发黄10余天入院，于我院内科治疗。经CT+和MRCP提示胆总管下端占位，肿瘤可能。帅剑锋主任医师在详细了解病情后，与患者沟通后转入外科治疗，在ERCP下胆总管内置入8Fr×10cm塑料支架一枚，术后胆汁引流通畅。1周后患者复查胆红素指标基本降至正常，皮肤、眼睛黄染明显减轻。出院后随访半年，无明显并发症发生。胆管支架的治疗，不仅缓解了临床症状，而且避免了手术风险，有效延长患者生命。对于此类难治性恶性肿瘤患者，我科已具备成熟经验，5年时间治疗近20余例，行ERCP下胆道支架置入，解除患者梗阻症状，配合我科中医中药治疗，为深陷病痛之中的患者提供了新的治疗措施，解除患者痛苦。
三、ERCP检查和治疗适应证
（一）ERCP的检查适应证
1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者；
2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者；
3.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者；
4.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆道疾病者或胆囊术后症状再发者；
5.临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、分裂胰腺或胰腺假性囊肿等胰腺疾病者；
6.乳头壶腹部病变需活检行病理检查者；
7.因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行oddi括约肌测压者；
8.其他如十二指肠乳头憩室、胃或十二指肠外固定性压迫等疾病者。
（二）ERCP的治疗适应证
1.胆道梗阻引起的黄疸；
2.临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）；
3.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；
4.原因不明的胰腺炎；
5.Oddi括约肌测压；
6.胆道蛔虫症的治疗。
四、ERCP检查和治疗禁忌症
1.严重的心肺或肾功能不全者；
2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）；
3.对碘造影剂过敏。
4.出血性疾病或严重凝血机制障碍者。
五、ERCP检查和治疗并发症
1.胰腺炎：ERCP术后胰腺炎的发病率为1%~7%。
2.括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手术治疗。
3.感染性并发症：术后胆管炎发病率不超过1%，而胆囊炎的发病率为0.2%~0.5%。在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。
4.消化道穿孔：ERCP术后穿孔的发病率为0.3%~0.6%。小的穿孔内科保守治疗有效，大的穿孔往往需要手术处理。
5.罕见并发症：食管穿孔、胆道穿孔、食管贲门粘膜撕裂、肝脾血肿、取石网篮嵌顿、内支架脱落等。
五、ERCP检查和治疗联系方式
1门诊联系方式
门诊地址合肥市梅山路号安徽医院普外1科门诊。
专家门诊安排
梁久银教授周二上午普外科门诊。
于庆生教授周一上午普外科门诊。
潘晋方教授周三上午普外科门诊。
沈毅主任医师周四上午普外科门诊。
张琦主治医师周一下午普外科门诊。
王振主治医师周二下午普外科门诊。
刘举达主治医师周三下午普外科门诊。
黄龙住院总医师周四下午普外科门诊。
周富海住院医师周五下午普外科门诊。
（二）病房联系方式
病房地址合肥市梅山路号基地大楼17楼普外1科
科室电话-
黄龙医师
黄龙医师huanglongtest
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