PTCD联合碘125粒子植入治疗晚期胰
讨论
晚期胰腺癌病人大部分都合并有黄疸症状，即为恶性梗阻性黄疸的一种，这类病人往往首先需要解除黄疸症状，然后针对肿瘤病灶进行合适的治疗。对于大部分肿瘤病人来说，手术、放疗和化疗很可能是首选的治疗方式。但是对于胰腺癌病人，由于起病隐匿，往往确诊时已经失去手术根治机会，并且姑息性切除的疗效也并不理想。三维适行照射的发展虽然扩大了放疗的适应范围，但由于胰腺结构的独特性，其位置较深，周围被胃肠道包裹，且胃肠道本身对放射的耐受性很低，常规外照射的剂量受到很大的限制局部控制效果差，容易复发，难以取得较好的治疗效果。化疗药物的发展，虽然应用到很多消化系统的肿瘤患者，但是对肝功能要求较高，许多晚期胰腺癌特别是伴有阻塞性黄疸的患者，体质往往很差，肝功能受限不能进行化疗。因此，对于此类患者如何寻求一种既有效又安全的方法，能在迅速解除黄疸症状的同时又对原发病灶有一定的治疗，减轻肿瘤负荷，提高患者生存质量，成为我们研究的主要目的。
经皮肝穿胆道引流术（PTCD）目前已被公认为姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法，能够在短时间降低血清胆红素水平，改善黄疸症状。PTCD技术的成功实施对患者的意义在于：越过胆道梗阻段，重新建立胆汁引流通道，使胆汁重新回到肠道或被引流到体外；胆汁的充分引流，大幅降低胆道内压力，特别是毛细胆管内的压力下降以后，原本受损的微绒毛和胆红素转运体甚至逐渐恢复功能，重新将血清中的直接胆红素分泌到胆管系统；淤积胆汁对肝细胞的损伤作用逐渐减轻，肝功能得到改善，促使间接胆红素的代谢；胆汁入血引起的瘙痒等不适症状亦逐渐缓解；为下一步原发肿瘤病灶的治疗提供机会。本组23例患者PTCD术后1月总胆红素下降幅度达74.6%，直接胆红素下降幅度达77.7%，与文献报道基本类似。说明短时间内PTCD对于晚期胰腺癌引起的黄疸确实有效。
然而PTCD本身对引起黄疸的肿瘤本身并无治疗作用，对于未经后续治疗的胰腺癌合并梗阻性黄疸患者，随着肿瘤的继续生长，压迫引流管甚至堵塞引流管侧孔，很容易造成引流不畅，再次引起黄疸。因此对肿瘤本身采取何种有效的治疗方式也显得十分重要。
年Pasteau和Degrais率先在巴黎的镭放射生物实验室，将带有包壳的镭用导管置入前列腺，完成第一例近距离放射治疗前列腺癌，开创了放射性粒子近距离放射治疗恶性肿瘤的先河。碘也是属于核素内照射粒子的一种，继承了粒子内照射靶向治疗的特性，近年来随着B超、CT、MRI等影像学技术的发展，以及计算机立体定位系统的开发，保证了病灶靶区更准确的定位及粒子植入针的角度和深度的更加精确，因此被广泛应用到各种实体肿瘤的治疗中。国内王俊杰等报道采用碘粒子植入治疗恶性肿瘤已经取得了较好的临床效果。陆建等对19例晚期胰腺癌进行CT引导下碘粒子植入治疗，术后患者生存质量明显改善，1个月随访有效率68.4%，疼痛缓解有效率60.6%。本组23例病例在CT引导下植入碘粒子也取得了很好的局部疗效，2个月后复查显示总体有效率为60.9%，疼痛缓解有效率达到84%，并且无与有手术有关严重并发症发生。这些疗效的取得可能与下列碘粒子的特性有关：碘粒子辐射直径短，仅42.5px，能量绝大部分被范围内组织吸收；碘粒子植入后对肿瘤组织直接照射，辐射范围内照射剂量远远比正常组织多，最大限度杀伤肿瘤细胞；能够持续不间断的低剂量反复照射，对肿瘤细胞DNA破坏完全，生物效应明显。
综上，我们对晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸的患者采用PTCD联合碘粒子植入的治疗方式取得了较好的效果，两种方法优势互补，既迅速改善患者黄疸等不适症状，又有效控制局部肿瘤生长，减轻肿瘤负荷，缓解疼痛，安全有效并且微创。但在实际应用中仍有以下问题需要解决：胰腺的特殊解剖结构位置较深，操作中仍会有部分粒子盲区出现；尚缺乏远期大宗病例报道及多中心前瞻性随机对照研究支持；有待于进一步结合新化疗药物同时治疗时取得更好的治疗效果。
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