多影像技术联合诊断坏疽性胆囊炎伴胆囊穿
胆囊炎多由胆囊或胆囊管结石所致，延误治疗或复杂性胆囊炎预后较差，所以早期准确的诊断非常重要。
医院的MitchellStorace博士在ACR上报告了一个病例如下。
病史
66岁男性，外院诊断前列腺癌转移，腹痛，败血症。最近无腹部手术史。
影像学检查
图1.冠状位平扫CT示肝内边界不清低密度影，临近胆囊窝（绿色箭头），下腹部多发肠管扩张（红圈），以及肝周积液（蓝色箭头）
图2.冠状位平扫CT示肝右叶后方多发腹腔内积气（绿色箭头），扩张肠管（红圈）和腹水（蓝色箭头）。胆囊窝内见边界不清的软组织密度（黄圈）
图3.横断CT平扫示肝内临近胆囊窝处的边界不清的低密度影（绿色箭头）以及肝周积液（蓝色箭头）。还可看到胆总管内的胆汁漏出（红色箭头）
图4.超声示胆囊内多发结石影（绿色箭头）。注意胆囊腔内边界不清的回声影，可能代表着淤积的胆汁、脱落的黏膜和（或）脓液。胆囊壁不厚，但边界欠清（红色箭头）。肝周积液（蓝色箭头）
图5.超声示胆囊内结石（绿圈）。这幅图更好的展示了边界不清的胆囊壁（红色箭头）
图6.超声示肝周积液呈均匀低回声（绿色箭头），因此混杂液体可能代表血液或感染性渗出
诊断
坏疽性胆囊炎伴穿孔
病例要点
超声上，复杂性或坏疽性胆囊炎可能并不典型，表现为胆囊壁模糊不清，胆囊形态异常。CT可显示胆囊炎的程度和感染情况。虽然不是特异性表现，但腹腔积气仍是一个重要的征象，需要确定其来源。
讨论
该病例表明了多种影像技术联合在诊断复杂性胆囊炎中的重要性。90％到95％的病例是由胆囊颈或胆囊管被结石堵塞，导致急性结石性胆囊炎。
可伴有炎症，和感染。其他病因，即非结石性胆囊炎，包括缺血、胆汁淤积、全身感染等。女性多于男性，约为3：1。
单纯性胆囊炎治疗后预后好。复杂性胆囊炎，或未经及时治疗者，可导致坏疽性胆囊炎，甚至穿孔，危机生命。
因此，及时准确的诊断非常重要。
尽管CT、MRI和胆管造影可以用于胆囊炎的诊断，但临床中最常用的还是超声。单纯胆囊炎的在超声上可以显示的结构包括胆囊结石、胆囊增大、壁增厚以及胆囊周围积液等。
要注意胆囊壁增厚也可能是由于其他原因所致，如肝脏或心脏疾病、低蛋白血症、腹水以及其他腹腔或全身性炎性疾病。
超声也可以用来够评估超声Murphy征，尽管这个征象可能因患者精神状态和药物治疗而变现为假阴性。超声也是发现结石最敏感的方法，特别是一些等密度而在CT上显示不明显的结石。
CT和MRI上静脉造影后，胆囊粘膜和周围肝实质可有强化。胆管造影检查急性胆囊炎的典型表现为，胆管内放射性物质正常聚集，但1小时后胆囊内无放射性示踪物显示。延迟3小时检查和（或）注射吗啡可以用来排除延迟排空。
正如上面提到的，胆囊炎未经治疗可出现包括胆囊壁坏死（坏疽）和胆囊穿孔等并发症。在超声上，坏疽性胆囊炎表现为胆囊壁模糊和（或）由于内膜脱落产生线状的充盈缺损。
CT和MRI上也可以看到相似的表现。CT和MRI强化对于评价坏疽非常有帮助，表现为局灶或弥漫性胆囊壁无强化。
气肿性胆囊炎是由于胆囊继发产气性细菌感染。这个表现与坏疽和穿孔密切相关，在CT上有特征性的表现，而在超声上不易发现。气肿性胆囊炎常见于糖尿病和老年男性患者。
胆囊壁穿孔在CT和MRI上显示最佳，表现为胆囊壁不连续、胆囊周围积液。该病例中，复杂的肝周积液也提示了胆囊穿孔的存在。
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