乳头大球囊扩张术和机械碎石术治疗胆总管大
中华消化杂志,,41(3)汪静,张晓东,傅晓,等.
摘要
回顾性纳入年1月至年12月胆总管大结石(最大径≥12mm)患者93例，其中46例采用乳头大球囊扩张术治疗(乳头大球囊扩张术组)，47例采用机械碎石术治疗(机械碎石术组)。两组患者术后症状和黄疸均明显缓解。与机械碎石术组比较，乳头大球囊扩张术组取石时间较短[(10.3±3.2)min比(18.2±15.5)min]，一次性取石成功率较高[91.3%(42/46)比70.2%(33/47)]，结石复发率较低[7.1%(3/42)比30.3%(10/33)]，差异均有统计学意义(t＝3.、χ2＝6.、χ2＝6.，P均0.05]；两组术中和术后出血、内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎、结石残留和术后3个月内胆道感染发生率差异均无统计学意义(P均0.05)。
胆总管大结石是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)操作中的难点之一，常规处理方法为机械碎石术(即以碎石网篮套取结石行机械碎石)后取石，但对于因结石巨大、胆道扭曲无法套取或因结石质地过硬碎石失败者，往往只能放置塑料支架甚至转为外科手术治疗。乳头大球囊扩张术在胆总管大结石中的应用逐渐增多，但关于其疗效和安全性，以及与机械碎石术比较的报道较少。医院消化科年1月至年12月对46例胆总管大结石(最大径≥12mm)患者采用乳头大球囊扩张术取石，相比机械碎石术治疗的47例患者取得较好效果。
对象与方法1．病例来源和分组：回顾性分析年1月至年12月于医院消化科行ERCP取石的共例胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：①因胆总管大结石(最大径≥12mm)行ERCP取石；②术前被详细告知手术风险并知情同意。排除标准：①结石最大径12mm；②曾行乳头大球囊扩张术或机械碎石术取石；③合并严重心肺疾病或严重凝血功能障碍；④合并胆胰管恶性肿瘤或肝内胆管结石；⑤曾行乳头预切开或乳头开窗术；⑥十二指肠乳头结构异常无法行乳头大球囊扩张术。共93例患者纳入研究，根据术者的操作经验和对器械使用的熟练程度、患者的身体状况、术中十二指肠乳头外形(相对较长者优先选择乳头大球囊扩张术)、术中胆总管造影情况(造影提示胆总管下段狭窄且造影进入十二指肠降段者优先选择机械碎石术)综合决定取石方式，其中46例行乳头大球囊扩张术(乳头大球囊扩张术组)，47例行机械碎石术(机械碎石术组)。本研究通过医院伦理委员会审核批准[研审第()号]。
2．手术操作：术者为医院消化科2位副主任职称及以上，ERCP年操作量例的医师。患者术中常规给予吸氧、心电监护。常规进行中小切开内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)。机械碎石术组以直径12mm的可控径向扩张球囊扩张十二指肠乳头开口后，以碎石取石一体化网篮机械碎石后取石，碎石较多的患者加用取石球囊清理胆管内残余小结石。乳头大球囊扩张术组以直径为12～18mm的可控径向扩张球囊充分扩张十二指肠乳头开口后，以取石球囊取石。取石成功者术后均行鼻胆管引流术引流胆汁，取石失败或无法一次性取尽结石者均放置胆道塑料支架。
3．术后观察与处理：术后常规进行血常规、血生物化学、血淀粉酶等检查，记录有无发热、腹痛、腹胀等不适主诉，怀疑ERCP术后胰腺炎或消化道穿孔时行上腹部CT检查证实。所有患者术后给予禁食、补液、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗。
4．评价标准与评判指标：①取石成功定义为成功插管至胆总管并经造影检查明确，胆总管结石取石结束时再行造影确认无结石残留。取石成功率(%)＝成功例数/总例数×%。②结石残留定义为术后半年内发现结石，结石复发定义为术后半年后发现结石。③ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管炎、出血、穿孔等术后并发症的定义和分级采用国际通用的Cotton标准[]。
5．统计学方法：应用SPSS20.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果1．患者术前资料比较：乳头大球囊扩张术组和机械碎石术患者的性别、年龄、术前腹痛腹胀比例、TBil、DBil、结石最大径、结石数目、胆总管直径差异均无统计学意义(P均0.05)。见表1。表1乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者术前资料比较2．手术组患者症状和黄疸比较：乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者均顺利完成手术，平均住院时间分别为(9.0±1.2)和(8.9±1.3)d，差异无统计学意义(P0.05)。术后乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者腹痛、腹胀等不适症状明显缓解，黄疸减轻或消失。乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者术后TBil分别为(62.58±32.36)、(59.52±24.14)μmol/L，均低于同组术前[(.37±52.83)、(.78±39.99)μmol/L]，差异均有统计学意义(t＝13.、14.，P均0.01)；术后DBil分别为(45.95±21.45)、(38.71±14.84)μmol/L，均低于同组术前[(77.73±24.53)、(67.98±28.74)μmol/L]，差异均有统计学意义(t＝19.、12.，P均0.01)。乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组TBil术后下降均值分别为(49.79±25.76)、(44.26±21.06)μmol/L，DBil术后下降均值分别为(37.79±11.08)、(29.27±15.70)μmol/L，差异均无统计学意义(P均0.05)。
3．患者的取石时间和一次性取石成功率比较：乳头大球囊扩张术组患者的取石时间短于机械碎石术组[(10.3±3.2)min比(18.2±15.5)min]，差异有统计学意义(t＝3.，P＝0.)。乳头大球囊扩张术组一次性取石成功率为91.3%(42/46)，高于机械碎石术组的70.2%(33/47)，差异有统计学意义(χ2＝6.，P＝0.)。
4．患者术后并发症和结石残留发生率、复发率比较：乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者术后均未发生消化道穿孔、大出血、重症急性胰腺炎等严重并发症。见表2，乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组ERCP术后胰腺炎、术中和术后出血、术后3个月内胆道感染发生率差异均无统计学意义(P均0.05)；其中乳头大球囊扩张术组有1例患者术后24h后延迟出血，常规止血疗效欠佳，通过放置全覆膜自膨式胆道金属支架止血成功。乳头大球囊扩张术组术后6～12个月肝外胆管扩张积气发生率(30.4%，14/46)高于机械碎石术组(10.6%，5/47)，差异有统计学意义(χ2＝5.，P＝0.)。乳头大球囊扩张术组术后6个月内未见结石残留，机械碎石术组结石残留发生率为6.1%(2/33)，两组差异无统计学意义(P0.05)。机械碎石术组2例结石残留患者中，1例为碎石后网篮将结石碎块挤入肝内胆管所致，另1例为无症状小结石，均为随访检查发现并再次行ERCP取石。乳头大球囊扩张术组术后6～12个月结石复发率[7.1%(3/42)]低于机械碎石术组[30.3%(10/33)]，差异有统计学意义(χ2＝6.，P＝0.)。表2乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组患者术后并发症和结石残留发生率、复发率比较[例(%)]讨论由于存在潜在严重并发症的风险，胆总管结石一经发现，不管有无症状均强烈推荐取石[]。通过ERCP治疗胆总管结石已被广为接受，但对于较大胆总管结石，尤其是最大径≥12mm的结石操作较为困难，少数巨大结石(最大径≥15mm)取石失败可能导致严重并发症发生，极少数患者需外科手术治疗。
本研究纳入93例胆总管大结石(最大径≥12mm)患者，乳头大球囊扩张术和机械碎石术组患者术后腹痛、腹胀症状和黄疸均较术前缓解，两组术后TBil、DBil比术前下降均值的差异均无统计学意义(P均0.05)。采用乳头大球囊扩张术，选取和结石最大径相当的大球囊充分扩张后直接以取石球囊清理结石，结石较易取出，一次性取石成功率达91.3%，高于机械碎石术组70.2%(P0.05)；直接使用球囊取石避免了网篮反复碎石和取石，取石时间短于机械碎石术所需时间(P0.05)。
本研究发现乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组术中和术后出血、ERCP术后胰腺炎发生率的差异均无统计学意义(P均0.05)。由于乳头大球囊扩张术的球囊扩张直径与结石最大径近似，有时可能较胆总管远端直径稍大，因此充分扩张后易导致十二指肠乳头括约肌或胆管远端撕裂出血。本研究中乳头大球囊扩张术组有1例患者术后24h后延迟出血，常规止血疗效欠佳，通过放置全覆膜自膨式胆道金属支架止血成功。因此，球囊的选择必须兼顾结石最大径和胆总管远端最大直径，尤其在胆总管远端狭窄时不宜过度扩张，否则会增加扩张后出血和穿孔的风险[]。本研究中ERCP术后胰腺炎发生率稍高于文献报道的发生率(3%～5%)[]，分析乳头大球囊扩张术由于扩张口径大而对乳头压迫较为剧烈，机械碎石术由于反复碎石取石而操作时间较长，均可导致乳头水肿诱发ERCP术后胰腺炎。
乳头大球囊扩张术扩张幅度大，能在一定程度上对括约肌的结构和功能造成破坏，可能会引起胆道感染发生率增高。本研究发现乳头大球囊扩张术组和机械碎石术组术后3个月内胆道感染发生率差异无统计学意义(P0.05)。分析所有患者EST均为中小切开，相当程度上保留了部分括约肌的收缩功能。已有研究证实内镜下乳头柱状球囊扩张术比EST充分切开更能保留括约肌功能，预防胆道逆行感染[]。本研究随访复查影像学发现，乳头大球囊扩张术组30.4%(14/46)的患者术后6～12个月发生胆管扩张积气，高于机械碎石术组(10.6%，5/47；P0.05)，更远期的胆道感染发生率仍需进一步观察。
乳头大球囊扩张术组患者随访未见结石残留。机械碎石术组患者有2例存在结石残留，两组间结石残留发生率差异无统计学意义(P0.05)。乳头大球囊扩张术组患者的结石均完整取出，避免了结石碎屑的残留，降低了后期结石复发率，术后6～12个月结石复发率仅为7.1%(3/42)。而机械碎石术已被证实为术后结石复发的独立危险因素[]。本研究结果显示，机械碎石术组结石复发率为30.3%(10/33)，高于乳头大球囊扩张术组(P0.05)。推测机械碎石术后部分胆石碎屑无法清理干净，随时间推移导致术后以残余结石为核心的结石复发可能，但确切机制尚需进一步探讨。
综上所述，相比机械碎石术，乳头大球囊扩张术对胆总管大结石一次性取石成功率较高、取石时间较短、结石复发率较低。本研究为单中心回顾性研究，病例数相对较少，该结果尚需大样本量的前瞻性研究进一步证实。
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