疾病诊断一元论思维的运用
导语男性，66岁，1月前出现无明显诱因腹痛，进食后略加重，伴腹泻。半月前出现皮肤巩膜黄染，进行性加重......病例介绍主诉：腹痛伴腹泻1月，皮肤巩膜黄染半月。
现病史：1月前，患者出现无明显诱因腹痛，左上腹及双侧后背部隐痛，持续性，进食后略加重，可忍受，与体位、活动、按压等无关，伴腹泻，约每天3次，多出现于餐后2小时，为黄色不成形稀便，每次约ml，便后无头晕眼花、恶心呕吐，心慌，无腹胀，尿少，无寒战发热，医院急诊科，予头孢抗感染及口服保肝药物后好转。半月前，患者出现皮肤巩膜黄染，颜色逐渐加深，皮肤瘙痒逐渐加重，陶白土样大便，浓茶样深色尿，无寒战发热，腹痛较前变化不显著。患者自发病来，食欲差，体重下降约5kg。
既往史：既往体健。无不洁饮食史，无输血及溶血病史，无肝炎病史，无胆石症病史。
体格检查T36.6℃，P85次/分，R19次/分，Bp/75mmHg，神清语利，皮肤巩膜黄染。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音。HR60次/分，节律规整，未闻心脏杂音。腹略凹陷，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，未及包块，麦氏点压痛（-），墨菲氏征（-），肝、脾、胆囊未触及，肠鸣音约5次/分。医生思考根据病史及体格检查分析，患者的腹痛是以定位不准确、弥散性、钝痛为特点的内脏痛；腹泻以无发热、无里急后重、量少而稀为特点的吸收不良性腹泻；皮肤巩膜黄染进行性加重，小便色深，大便色浅，皮肤瘙痒，综合考虑梗阻性黄疸的可能性大。由一元论思维?（即尽可能用一个疾病解释所有出现的症状）?分析，可能由胆道梗阻引起。进一步分析胆道梗阻的病因，结合临床表现，行相关辅助检查确诊。辅助检查实验室检查：血常规：白细胞5.70×10^9/L，红细胞3.77×10^12/L，血红蛋白含量g/L，红细胞压积35.4%，血小板计数×10^9/L生化检查：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L，总蛋白55.4g/L，白蛋白34.0g/L，肌酐49umol/L，尿酸umol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.80mmol/L，总胆红素.7umol/L，直接胆红素.2umol/L
粪便常规：便软，红细胞0/HPF，白细胞0/HPF，潜血（-）
淀粉酶(尿或体液)(酶速率法)：67U/L
电解质分析：钾3.15mmol/L
辅助检查腹部B超：胆囊稍大，肝内胆管内径增宽，最宽约0.4cm，肝外胆管内径约1.5cm，显示长度约5.0cm，胰管内径约0.35cm医生思考实验室检查结果显示患者直接胆红素升高，伴转氨酶升高，转肽酶明显升高，大便潜血阴性，白细胞正常，淀粉酶正常。B超显示左右肝管增宽4mm，胆总管增宽约15mm，主胰管增宽3.5mm，胆总管-主胰管均增宽，呈双轨征。共同开口处梗阻可能是壶腹部癌？侵犯邻近的双管可能下段胆管癌或胰头癌？需鉴别诊断：肝外胆管癌，壶腹部癌，胰头癌。辅助检查腹部MRI：胰头钩突部分可见异常信号结节，大小约2.1×1.7cm，边界混杂不清，T1、T2信号稍长，DWI高信号，增强扫描不均匀强化，低于周围正常实质，胆总管胰腺段受侵，其上方肝内外胆管扩张，胆总管最宽处约1.6cm，胆囊增大，腔内T1WI呈高信号，胰管扩张，内径约0.5cm，病变向内侧侵出胰腺，与肠系膜上动脉及腹腔干紧邻，接触面不及1/2，腹腔干周围多发小淋巴结影，DWI为高信号。医生思考胰头钩突部占位，考虑胰腺癌可能性大；侵出胰腺，周围多发小淋巴结，考虑T3N1可能性大；合并胆系、胰管梗阻扩张；胆囊增大及淤胆。肝脏动脉期强化不均，考虑胆汁淤积所致。鉴别诊断：自身免疫性胰腺炎。辅助检查肿瘤常规：甲胎蛋白2.07ng/ml，癌胚抗原2.20ng/ml，CA19-.60U/ml血清IgG亚类测定四项：
IgG.0mg/dl，IgG.0mg/dl，IgG.2mg/dl，IgG.7mg/dl医生思考IGg4阴性，CA19-9显著升高，胰腺癌可能性极大。治疗治疗核心是行胰—十二指肠切除术，彻底切除病灶，解除梗阻。同时注意一般治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，适当应用保肝药，可应用肠外营养，选择结构脂肪乳，减轻肝脏代谢负担。小贴士本病例在梗阻性黄疸的诊疗程序中，采用一元论诊断思维，使后续诊断思路更为清晰。特贡献出梗阻性黄疸的诊疗程序，希望能对大家有所帮助。编辑：木子来源：华医网原创，转载请注明温馨提示登陆华医网医考辅导(yikao.91huayi.吉林最好的白癜风医院海南白癜风医院