李晓光肝癌热消融前的影像学评价
本文原载于《中华医学杂志》年第27期
在对肝癌行热消融前，应进行详细的影像学检查，一方面需明确肝脏有无真正的病变、病变是否是恶性肿瘤；另一方面要明确肝脏肿瘤的部位、数目、大小、血供特点、生长方式和毗邻关系，以及其他部位有无转移，从而确定能否行热消融治疗，进而选择适合的消融治疗极(射频消融电极、微波天线或冷冻探针)、引导方式和穿刺路径。
一、肝脏影像检查技术1．超声检查：
超声是肝脏疾病首选的影像检查方法，具有安全无创、简便易行、费用低廉等优点，但对操作者的技术和经验有较高要求。普通超声对肝脏肿瘤检出的敏感性和定性诊断准确性欠佳。对比增强超声(CEUS)能够动态显示肝脏病变的血流灌注特征，对肝脏肿瘤良恶性的判定有很大帮助。彩色多普勒超声能够显示肝脏主要血管(肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉)和肝脏病变的血流特征。术中超声是在外科开腹或腹腔镜下对肝癌行热消融治疗时的常用引导和监测手段。
2．CT检查：
CT是诊断肝脏疾病的最普遍、最主要检查方法，也是肝癌消融前主要的影像学评价方法之一。目前多排探测器CT(MDRCT)或称多层螺旋CT(MSCT)已经广泛应用于临床，能够实现多期动态增强扫描和多平面重建、CT血管成像、CT胆管成像和CT灌注成像等后处理功能，对肝脏病变的检出和定性诊断有很大帮助。CT平扫上发现肝脏密度和形态的异常，可提示病变存在，但对小病变检出的敏感性不高，也难以对病变进行准确的定性诊断，因此大多数情况下均需结合CT增强扫描。CT多期动态增强扫描与单一期相扫描相比，能够显示肝脏病变的血供特征，突出病变与周围正常肝实质的对比，有利于病变的检出和良恶性判定。一般需要进行肝动脉期(20～30s)、门静脉期(70s)和平衡期(～s)3期扫描，对部分病变如肝海绵状血管瘤还需要进行延迟期(5～10min)扫描。多层螺旋CT具有扫描速度快、层厚薄、容积数据采集等优点，因此能够进行多种重建后处理，其中价值最大的是多平面重建(MPR)和CT血管成像(CTA)。MPR可实现横断面、冠状位和矢状位以及任意斜面、曲面的图像重建，能够多方位观察肝脏肿瘤与邻近结构的关系，对肿瘤的检出和精确定位均有很大帮助。例如邻近膈顶的肝脏小肿瘤，在横断面上容易因部分容积效应漏诊，通过冠状或矢状位重建则利于显示。CT血管成像利用不同扫描时相上肝脏血管与肝实质和周围组织的密度差异，能够直观立体地三维显示肝动脉、门静脉、肝静脉和下腔静脉，对显示血管变异、血管受侵、狭窄、中断、肿瘤供血动脉、引流静脉、瘤内动静脉分流和静脉瘤栓等都很有帮助，很大程度上能够替代诊断性的动脉血管造影。
3．MRI检查：
MRI是检出肝脏病变和进行定性诊断的较好方法，其敏感性和准确性优于CT增强扫描。普通扫描主要用于发现病变，常规进行轴位和冠状位扫描，包括T1WI和T2WI序列，T1WI显示解剖细节较好，T2WI显示病变信号佳，有利于定性诊断。发现肝脏病变，还需要进一步行动态增强扫描，常采用Gd–DTPA作为对比剂，在常规T1WI和T2WI平扫后，进行动脉期、门静脉期和平衡期动态扫描，有时需增加延迟扫描。动态增强扫描增加了病变与正常肝实质的信号对比，有利于病变定性。除Gd–DTPA外，还有一些肝脏特异性对比剂如SPIO或含锰的对比剂，对病变鉴别诊断有帮助。磁共振胰胆管成像(MRCP)、磁共振血管成像(MRA)可以直观显示肝脏胆道系统和血管情况，有助于明确病变的累及范围。扩散加权成像(DWI)对部分肝脏病变良恶性的判断有帮助，且通过比较消融前、后DWI信号的变化可在肿瘤大小变化之前早期判断疗效。
4．PET–CT及PET–MRI：
正电子发射断层(PET)一般采用18F–葡萄糖作为示踪剂，能够显示肝脏肿瘤的代谢情况，有助于微小病变的检出和病变良恶性判断，与CT或MRI图像进行融合，能够更准确地对病变进行定位。PET很少单独用于肝脏肿瘤的诊断，主要用于恶性肿瘤全身情况的评估，即原发性肝癌有无肝外转移和其他恶性肿瘤有无肝脏转移，少部分情况下对肝脏肿瘤良恶性的判断有帮助。
5．数字减影血管造影(DSA)：
有助于富血供肝脏肿瘤的检出和定性，特别是对于原发性肝癌的子灶、富血供肝转移癌、消融治疗后肿瘤的残存或复发、瘤内动静脉分流以及静脉瘤栓的诊断有很高价值。由于DSA的有创性和其他影像检查方法的进步，DSA目前已经很少单纯用于肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断，主要用于经肝动脉途径的介入治疗。
二、肝癌的影像学表现广义的肝癌包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICAC)和肝转移癌。
(一)肝细胞癌
1．HCC的典型影像表现：
CT平扫呈低密度，增强扫描典型者快进快出：动脉期明显强化，假包膜显示为低密度环；门静脉期呈不均匀低密度；延迟期呈等或低密度，如有动静脉分流，则在动脉期可见门静脉或肝静脉和下腔静脉早显。MRI于T1WI呈等或轻度高信号(依细胞组成特性、脂肪含量、纤维化程度而异)；T2WI呈高信号，边界常不清；假包膜在T1WI和T2WI上呈低信号环(显示率较高24%～42%)；中央瘢痕在T1WI和T2WI上呈低信号；肿瘤内间隔常见；门静脉、肝静脉和下腔静脉内瘤栓在T1WI上呈中等信号强度。血管造影在动脉期见肝动脉增粗、分支增多，可见新生肿瘤血管；肝动脉变形、扭曲移位；动脉晚期见到肝静脉或门静脉分支显影提示存在动静脉瘘；实质期可见肿瘤染色和血管池；门静脉癌栓表现为门静脉内充盈缺损，局部在动脉期可见线样或条纹样征，为癌栓的细小营养动脉。
2．特殊类型肝癌：
包括小肝癌和纤维板层型肝癌(FLC)。(1)小肝癌主要由肝动脉供血，超声和CT平扫一般为低回声或等低密度，增强后典型表现为快进快出，即动脉期明显强化，门静脉期至延迟期呈低回声或低密度。MR对小肝癌的诊断更具敏感性和特异性，尤其是对合并严重肝硬化的病例。小肝癌在T1WI上可表现为稍高、等或稍低信号，缺乏特异性，但在T2WI上大多数呈稍高信号，是与不典型增生结节区别的要点之一。增强扫描，癌结节动脉期强化，实质期和延迟期呈低信号。小肝癌一般有完整包膜，平扫各个序列均呈低信号晕环，增强扫描至延迟期可呈环形强化。(2)FLC常表现为巨大肿块，边缘清楚，包膜完整，邻近可见小子灶。肿瘤中央常有瘢痕和不规则钙化，而出血、坏死少见。CT平扫呈不均质低密度，常见钙化；动脉期呈不均匀强化；门静脉期呈等密度或低密度；延迟期呈相对均质的等密度；中央瘢痕呈低密度区，常伴有钙化。磁共振扫描T1WI呈低或等信号，T2WI呈不均匀高信号；中央瘢痕在T1WI和T2WI上均呈低信号。FLC的典型影像诊断特征包括动脉期强化、中央瘢痕、钙化、病灶较大及不均质性。
(二)肝内胆管细胞癌
多见于60岁以上老年人。肿瘤起源于肝内小胆管，常形成较大的实性肿块。其典型影像表现包括周围强化向中央进展、延迟强化、被膜回缩及肿瘤近侧胆管扩张。
1．CT：
平扫呈形态不规则的低密度肿块，伴有周围胆管扩张；动态增强早期可仅表现为肿瘤周边轻度的薄环状强化，中心部分不强化或轻度不均匀强化；延迟扫描肿瘤相对强化明显，表现为强化范围增大、程度增强。
2．MRI：
T1WI上呈不均匀低信号；T2WI上呈高信号。病变中央部呈明显不均质性。钆剂增强后强化类型与病灶大小有关，小病灶可表现为均匀性强化；较大病灶表现为动脉期周边强化，门静脉期后呈向心性强化趋势；更大病灶在动脉期、门静脉期和延迟期均可见轻、中度不均匀强化，但其强化程度较低。
(三)肝转移癌
肝转移癌也是射频消融的适应证之一，但影像表现各异，尤需注意与肝脏良性病变的鉴别。
1．肝转移癌的形态特征：
肝转移灶的形态表现多样，与原发病变的病理特性密切相关。但即使是同一来源的转移病灶也可能由于病灶的血供差异、有无出血、细胞的分化、纤维组织的多少以及是否伴有坏死(囊性转移)等因素而表现各异。
2．肝转移癌的血供：
肝转移癌多为少血供，平扫呈低密度。增强扫描在动脉期、门静脉期相对于肝组织表现为低密度，动脉期可见病灶周围环形强化，而中心部分不强化，称为牛眼征，门静脉期和实质期表现为低密度，其中以门静脉期对比最明显。来自富血管性病变的肝转移不常见，增强扫描在动脉期表现明显强化，而在门静脉期，病灶可能表现为与肝实质等密度，造成病灶检出困难。
3．肝转移癌钙化：
转移灶钙化的显示有助于对疾病起源的分析和判断。钙化可表现为沙粒样、斑点样或大片样高密度影。发生肝转移灶钙化的原发肿瘤中常见肿瘤包括：胰腺神经内分泌癌、恶性黑色素瘤、髓质或胶质瘤(结肠或胃)、黏液腺癌(源于结肠、胃、胰腺)、神经母细胞瘤、卵巢乳头状浆液性囊腺癌、乳腺癌和肉瘤(如，骨肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤)。
4．肝转移癌囊性变：
肝转移肿瘤较大时，瘤体内可出血、坏死及囊性变。影像学上可显示为病灶中心密度更低的囊性区，其CT值常20HU，一般其囊内尚可见转移性壁结节、液–液界面或厚壁分隔、囊内碎屑和囊壁增厚等改变，需注意与肝内良性囊性疾病相鉴别。
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