科普肝门部胆管癌

肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的肝总管，左、右肝管汇合部和左、右肝管的胆管黏膜上皮癌。由于肝门部特殊的解剖学位置及肝门部胆管癌生物学特性，其极易早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴结组织及邻近肝组织，因此，手术难度大，患者预后差。在现代影像学指导下的扩大肝切除术可能给这个凶险的疾病予以希望。但国内外学者就扩大肝切除术存在诸多争议，目前尚无统一的标准。因此，肝门部胆管癌外科治疗亟待规范化，以提高其根治性切除率，减少手术相关并发症发生率和病死率。

近年来，全球胆管癌发病率呈上升趋势。我国的胆管癌患者约占全球胆管癌患者总数的55％，其中位于肝门部的胆管癌最难治疗，占胆管癌发病率的60％～70％。我国研究者对例肝外胆管癌的分析结果显示：位于肝门部胆管者占58．4％，可见治疗肝门部胆管癌具有重要的临床意义?。近年来，随着影像学诊断及外科技术的进步，其手术切除率已有显著提高，但根治性切除率仍较低，远期疗效不理想。为进一步提高肝门部胆管癌根治性切除率，减少手术相关并发症发生率和病死率，笔者结合自身的经验和国内外研究现状，围绕肝门部胆管癌的生物学特性、术前影像学检查及术前肿瘤分型评估、术中扩大肝切除范围、操作要点及术后疗效评价、规范化外科治疗进行详细的分析和论述。

1、肝门部胆管癌的生物学特性

肝门部胆管癌曾经被认为是一种特殊类型的恶性肿瘤，少转移、生长缓慢，然而从笔者的临床经验看来，实际状况并非如此。有研究结果显示：50例肝门部胆管癌患者中，虽然亦有极少数患者表现为良性疾病的过程，但近50％患者手术时已发现转移。从病理学来看，真正高分化肝门部胆管腺癌占的比例很少，大部分都是低分化、中分化腺癌，这是不是我国的特点呢?目前还未知，因为还没有大宗病例的调查研究结果证实。过去我们认为：肝门部胆管癌是一种特殊类型的胆管癌，发展缓慢、转移慢、恶性程度低。但肝门部胆管癌的转移并非我们常规认为的淋巴结转移。肝门部胆管癌还有向神经浸润和转移的特性，而神经侵犯往往影响手术治疗效果。医院对68例肝门部胆管癌患者手术切除标本进行检测，其结果显示：62例发生神经浸润，浸润的方式主要是肿瘤直接向神经扩散，与肿瘤的分化和类型无关。围绕肝动脉的细神经是其主要侵犯对象。而在乳头状和内生型的肝门部胆管癌患者中很少发生神经侵犯和转移。除此之外，肝门部胆管癌还向周围的软组织、血液循环系统及远处器官转移。因为肝门部胆管癌的转移方式多样，如神经侵犯、远距离跳跃式转移，因此，术中胆管两端切缘无癌细胞残留，并不等同于肿瘤的根治，应该包含更为广泛的检测。

2、肝门部胆管癌的分型

肝门部胆管癌的分型对指导手术有一定的意义。肝门部胆管癌的临床病理分型包括：年Bismuth和Corlette提出肝门部胆管癌的临床分型，即Bismuth-Corlette分型；Gazzaniga于年根据肝门部胆管癌向肝管和胆管周围侵犯的范围，提出定期标准Gazzaniga定期；美国癌症联合委员会(AJCC)提出的pTNM分期；国际抗癌协会(UICC)的TNM分期；年Blumgart针对肝门部胆管癌提出的T-定期分类法。目前使用最为广泛的是Bismuth-Corlette分型，但此方法只能作为定位标志而不能作为定期标准。其次是T-定期分类法，此方法在分期中将无血管侵犯或肝叶萎缩分为T1期；同侧肝叶萎缩，但无门静脉受损分为T2期；同侧门静脉受侵犯有或无同侧肝叶萎缩，门静脉主干未受侵犯分为T3期；双侧肝管或门静脉主干受侵犯分为T4期。T-定期分类法简单而实用，对临床手术有指导意义。

3、肝门部胆管癌的影像学诊断

肝门部胆管癌的主要临床表现为梗阻性黄疸，肿瘤的体积小且处于胆管上段，在缺乏现代影像技术检查的情况下，诊断困难，特别是在手术前的分期，甚至在手术探查中也容易被遗漏。

当前，由于众多的现代影像学诊断方法的发展，我们可以对肝门部胆管癌进行早期诊断，并对疾病的进展进行评估，如患者是否存在远处转移等。这为肝门部胆管癌的早期诊断以及指导该类患者的后续手术提供了很好的方法。这些检查方法包括：CT、MRI、MRCP、PET检查等。诊断方法虽然很多，但每种方法均有它的优势和局限性。CT检查：胆管壁局部增厚及强化，诊断的敏感度为90％～％，诊断手术可切除准确性为60％一85％。肝门部胆管癌患者在胆道减压引流之前施行MRI和MRCP检查，根据例肝门部胆管癌患者Meta分析结果显示：诊断的敏感度为88％，特异度为95％，淋巴结转移准确率为66％，门静脉侵犯敏感性和特异度分别为78％和91％，肝动脉侵犯敏感度和特异度分别为58％和93％。PET检查：当肝门部胆管癌直径1cm时其检测敏感度为85％，浸润型肿瘤为18％，远处转移率为70％一％，区域淋巴结转移率为12％，但其准确性仍然存在疑问，如胆管炎患者存在假阳性，而诊断黏液癌时存在假阴性。因此，我们对肝门部胆管癌的确诊不能单纯依靠某一种检查方法，而应该对影像学检查方法的各自优缺点进行全面的衡量和掌控，必要时多种检查方法联合诊断，这样对临床的应用才具有真正的意义。

肝门部胆管癌的疗效有赖于提高根治性切除率，准确的病理和解剖学分析至关重要，常规的二维影像诊断常有困难，三维图像分析有更好的结果。当前从诸多影像学诊断中可以清楚知道肝门部胆管癌与血管的关系、分型。还可以通过CT三维重建得到更加准确和详细的诊断，对手术的范围能有一个明确的概念，为准确手术提供基础。最新的研究结果表明：多层CT检查可获取胆管、门静脉、肝静脉、肝动脉4重数据，通过三维图像，对胆管癌的纵向侵犯诊断的准确率达85％，可作为术前评估的有用工具。

4、肝门部胆管癌的外科治疗：扩大肝切除术

当前外科治疗肝门部胆管癌的策略是扩大切除范围，而且趋向于越来越扩大。那么过去针对胆管癌的局限性切除是否成为过去呢?是否不再应用?这些问题我们需要重新认识。在影像学检查分类中有些内生型胆管癌预后比较好，施行常规的手术切除即可获得较好预后。Sloan-Kettering癌症中心年至年对例肝门部胆管癌患者进行临床分析，其研究结果显示：例患者施行手术切除，手术死亡率为7.5％；25例患者属于乳头状癌，5年生存率为35％；而结节浸润型患者5年生存率只有20％，这与是否联合肝尾状叶切除没有直接关系。因为乳头状表型的肝门部胆管癌预后较好。

4.1扩大肝切除的术前准备

对预后较差的肝门部胆管癌，大部分学者主张扩大切除范围，包括扩大的肝叶切除即肝右(左)三叶切除。他们认为：肝脏切除越多，自然肿瘤残存的几率也就越小，治疗的效果就越好，是不是这样呢?肝门部胆管癌患者常伴有黄疸，这会明显影响患者肝脏功能；另外扩大肝切除术后剩余肝脏的肝功能存在代偿不全等问题。这些均会增加扩大肝切除手术的危险性。随后有学者提出：手术前行胆管引流、门静脉栓塞，这样可以促进剩余肝脏再生，改善肝功能代偿。为此日本名古屋大学医学院连续报道例(胆管癌例、胆囊癌90例)胆管癌和胆囊癌患者接受门静脉栓塞术后2～3周施行肝切除术。该研究结果表明：此种方法可以达到使剩余肝脏增

生和代偿的目的，术后胆管癌患者3、5年生存率分别为41．7％和26．8％，这与未进行门静脉栓塞患者的生存率相当，两者比较，差异无统计学意义。目前可以不单纯行门静脉栓塞术，而是通过分期的肝脏手术，行分期门静脉阻断，这样同样能达到上述效果。

4.2解剖性扩大右肝切除

一般意义上的扩大右肝切除是沿着肝脏镰状韧带的右侧进行，但是日本学者提出沿着肝脏镰状韧带的左侧切除才是真正意义的解剖性扩大右肝切除。为减少术中出血及保障术后肝功能代偿，他们提出手术前应该行肝固有动脉栓塞，这样可以增大手术切除的安全性。

4.3扩大肝切除的治疗效果

肝门部胆管癌患者施行扩大半肝切除的远期效果受残余癌、淋巴结转移、神经侵犯等危险因素影响。总的来讲，肝门部胆管癌患者施行扩大半肝切除术后的5年生存率约为40％，因而能够得到的效果并不是很显著，60％的患者仍然死于肿瘤复发，因此，扩大切除到什么程度可以增加治疗效果，这是值得我们思考的问题。

对BismuthIII型肝门部胆管癌患者，毫无疑问需行扩大肝切除术，但针对BismuthI、Ⅱ型肝门部胆管癌，肿瘤局限于肝门部胆管、肝总管区域，属于肿瘤早期者，我们需要行扩大肝切除术吗?在这个问题上国内外学者存在分歧：日本学者多主张行全尾状叶切除，甚至连同扩大的右(左)半肝切除。他们认为扩大肝切除以后可以得到更好的5年生存率。年至年医院对48例肝门部胆管癌患者施行的扩大右、左肝切除与同期限制性肝切除的经验表明：48例患者中19例术前行PTBD、2例行门静脉栓塞、1例死亡，R0切除率为89．5％，1、3、5年的生存率分别为93．5％、51．8％、36．5％，扩大肝切除的疗效要优于限制性肝切除。然而，亦有国内学者对此持怀疑态度，武汉华中科技大学同济医学院陈孝平教授团队年至年收治了例肝门部胆管癌患者，对其中例患者施行手术治疗，其中93例施行扩大治愈性肝切除，45例施行小容量肝切除，扩大肝切除患者术后1、3、5年生存率分别为80％、42％、27％，低于施行小容量肝切除的87％、54％、34％，因此，他们认为小容量肝切除治疗效果可能较好。

5、肝门部胆管癌外科治疗的规范化

外科治疗肝门部胆管癌越来越普遍，经过20多年肝门部胆管癌的手术治疗历史，研究者积累了很多经验。目前为了使肝门部胆管癌患者获得更好疗效，肝门部胆管手术切除亟待规范化。

5.1肝动脉和门静脉切除及血管重建

鉴于肝门部胆管癌神经侵犯转移的生物学特点，术中常切除被肿瘤包绕的肝动脉以增加手术切除的彻底性；因门静脉也易受侵犯，为达到根治性切除的目的，术中也常联合门静脉切除。基于肝脏血液循环的特点，联合门静脉切除后门静脉必须重新吻合，但肝动脉切除后是吻合还是施行血管搭桥，存在不同意见。目前我们施行了另外一种方式即门静脉动脉化：将门静脉血变成动脉血，增加门静脉的血氧含量可弥补动脉血流的丧失，这样可以减少术后肝脏因缺血导致肝功能衰竭的发生率。该方法的操作技巧是在肝动脉和门静脉之间形成一个人工的肝动脉-门静脉瘘，称为门静脉动脉化。但是此瘘不能无限制扩大，因为只有限制在一定流量的情况下，才不至于引起肝脏门静脉系统的病理改变。经过我们不断地实验研究和临床应用验证，该方式切实可行，且效果非常好。

5.2肝尾状叶切除

肝门部胆管癌外科治疗中，在肝尾状叶是否切除的问题上，我们认为：对BismuthIIIb型的肝门部胆管癌患者必须施行肝尾状叶切除，只有施行肝门部的扩大化切除，才能达到根治的目的。因为此时肝尾状叶与肿瘤的关系非常密切。它不仅在解剖学上与肿瘤接近，而且尾状叶的血循环很丰富，同时它还沟通左、右肝的血供，两侧尾状叶胆管直接汇入左、右肝管。肝尾状叶的这些特性，使其易受肝门部胆管癌的侵犯，所以肝尾状叶的切除对患者预后是有好处的。日本学者因此主张肝门部胆管癌手术联合肝尾状叶切除是必要的。

5.3肝中叶切除

肝门部胆管癌患者施行扩大肝切除术，常受患者肝功能代偿不全的限制，因此，我们主张在此种情况下可施行肝中叶切除术，这样就可以保留比较有功能的右肝，降低手术后肝功能不全的发生率。对于晚期肝门部胆管癌患者，我们建议采用该术式，虽然从理论上可能使根治性切除受到影响，但可有效延长患者的生存时间，减轻患者的症状。我们回顾性分析了医院年1月至年12月收治的例肝门部胆管癌患者临床资料，其研究结果显示：肝门部胆管癌的手术切除率较之前的10％明显提高，术后部分患者长期生存，其5年生存率提高到33％。

5.4肝门部胆管癌切除长度

肝门部胆管癌患者能够达到长期生存的几率仍很小，虽然很多患者生存了5年，但以后还是死于肿瘤复发。那肝门部胆管癌手术切除时到底要切多长?我们以往的标准是距离肿瘤lcm以上切除肝脏及胆管组织。现在看来我们以往的观念太保守了，还应增大切除距离，一般来说应距离肿瘤边缘2cm以上，此时附加肝叶切除成为必要，否则达不到根治性切除的目的。

5.5淋巴结清扫

常规的肝门部胆管癌切除包括区域性淋巴结清扫。是否施行广泛的淋巴结清扫?国内外学者在淋巴结的清扫范围上存在分歧。日本学者主张无论患者是否存在淋巴结转移均应施行扩大淋巴结清扫。但是我国学者持不同观点。另外，肝门部胆管癌多有淋巴结微转移，淋巴结中只有几个癌细胞，常规病理切片检查结果常为阴性，然而行特殊检查如免疫组织化学染色结果为阳性。这些淋巴结微转移是否会引起肿瘤复发，最终对预后的影响如何，现在还是一个未知数。

分析不同的方法治疗肝门部胆管癌得出根治性切除的效果要比其他手术效果好。患者的最终预后与其手术方式、有无淋巴结及血管转移、有无神经侵犯等因素有关。目前肝门部胆管癌施行扩大的手术切除，其手术死亡率降低了。总的来讲，联合肝叶切除，是减少肝门部胆管癌引起肝脏肿瘤复发的一个非常重要的措施。

5.6肝移植

由于肝门部胆管癌手术切除治疗效果不够满意，研究者曾探讨原位肝移植用于其治疗。早期的研究结果显示：针对肝门部胆管癌患者施行肝移植，效果较差，5年生存率很低。但美国Mayo医院报道肝门部胆管癌患者治疗经验，其中施行肝移植术的患者5年生存率较高，个别可达到80％以上，而且还有后续很多病例报道，其5年生存率还会得到上升。美国的临床研究之所以有较好的疗效，首先是他们在施行肝切除及肝移植术前，对该类患者行术前的放疗+化疗处理；另外，该类患者多半是由原发性硬化性胆管炎继发的胆管癌。继发性胆管癌与原发性胆管癌，两者在肿瘤的转移和复发方面是否存在区别?两者的区别是否影响患者术后的预后?当前情况下，对肝门部胆管癌患者选择常规肝切除术抑或是肝移植，两者在治疗效果上优势如何，施行该手术前是否进行新辅助治疗，这些问题仍值得我们进一步探讨。

6结语

近20年来肝门部胆管癌的治疗已取得明显进步，这得力于更好的手术患者的选择、多学科联合处理、准确的术前评估和优化的外科治疗策略，然而在手术切除范围、降低患者术后并发症的发生率与病死率、提高患者长期生存率等方面，仍有待于进一步探索。

信源：中华消化外科杂志

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