经典图文胆囊癌分期分型鉴别诊断一
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胆囊癌分期
(Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期，)
Ⅰ期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。
Ⅱ期：侵及肌层。
Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。
Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并附近淋巴结转移。
Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。
TNM分期
区域淋巴结（图1）
◆区域淋巴结仅限于肝门区淋巴结（沿胆总管、肝动脉、门静脉和胆囊管分布的淋巴结）。
◆腹腔、十二指肠周围、胰腺周围及肠系膜上动脉周围的淋巴结受累被认为是远处转移（M1）。
图1
T-原发肿瘤
◆TX：无法评估原发肿瘤情况。
◆T0：无原发肿瘤证据。
◆Tis：原位癌。
◆T1：肿瘤侵及固有层或肌层（图2）。
T1a肿瘤侵及固有层。
T1b肿瘤侵及肌层。
图2
T2：肿瘤侵及肌肉周围结缔组织；肿瘤未扩散至浆膜外或肝脏内（图3）。
图3
T3：肿瘤穿破浆膜（脏腹膜）和（或）直接侵及肝脏和（或）1个邻近的器官或结构，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜和肝外胆道（图4）。
图4
T4：肿瘤侵及门静脉主干或肝动脉主干，或肿瘤侵及2个及2个以上肝外器官或结构（图5）。
图5
N-区域淋巴结（图6、7）
◆NX：无法评估区域淋巴结情况。
◆N0：无区域淋巴结转移证据。
◆N1：区域淋巴结转移（包括沿胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉分布的淋巴结）。
图6
图7
M-远处转移
◆M0：无远处转移。
◆M1：有远处转移。
TNM病理分期
pT和pN分期与T和N分期相对应。
◆pM1：经镜下确诊的远处转移。
注释
pM0和pMX为无效分期。
◆pN0：组织学检查区域淋巴结切除标本，通常包括至少3个或3个以上淋巴结。如果淋巴结为阴性但不足3个，也归为pN0。
小结
影像学分期及影像表现
I期，病变局限，仅内层受累，无远处转移，病理仅侵及粘膜层。CT表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚,壁均匀或不均匀。胆囊内壁欠光整,可伴有突向腔内的结节,呈等密度,增强后病变呈不均匀较明显强化。胆囊壁的浆膜面光整。MRI表现主要为厚壁型与结节型，TIWI为等低信号，T2WI为稍高信号，浆膜面显示尚光整；
II期外层受累，脂肪间隙模糊，无临近侵犯及远处转移，病理胆囊壁全层受累，脂肪间隙浸润。CT表现为胆囊窝内不规则软组织肿块,与胆囊壁分界不清,胆囊壁浆膜面欠光整,胆囊窝脂肪间隙模糊不清,但与邻近肝脏组织分界尚清晰。MRI表现主要为肿块型和结节型，病变与胆囊壁分界不清，脂肪间隙受累，但肝脏未见明显异常；
III期，肝脏受侵，无远处转移。CT表现为胆囊窝脂肪间隙消失,胆囊区见不规则软组织肿块,肿块占据胆囊大部分囊腔,胆囊形态显示不清;肿块与邻近肝实质分界不清楚,增强后邻近肝实质出现异常强化。MRI表现主要为肿块型，在II期MRI表现基础上出现临近肝脏信号不均匀，TIWI稍低信号，TIWI高信号，边界不清楚。
IV期，多脏器受累，有或无淋巴结及远处转移。CT和MRI表现主要为肿块型，除III期表现外可有临近其他脏器受累，如:十二指肠、胃窦、胰、肝内外胆管、结肠等，远处的转移主要为淋巴结转移，网膜转移。其中十二指肠受侵和网膜转移MRI显示不佳。
胆囊癌分型
(1)肿块型。胆囊区的软组织肿块,胆囊腔基本闭塞,常伴邻近脏器的直接侵犯;
(2)厚壁型。胆囊壁局限或弥漫性不规则增厚;
(3)腔内型。乳头状肿瘤由胆囊壁凸入胆囊腔内。
厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎
(1)胆囊壁厚度及形态:正常胆囊壁厚度约为1～2mm,一般认为胆囊壁厚度3mm为异常。
厚壁型胆囊癌常呈不规则结节状或局限性增厚,最厚∶最薄2∶1,内壁凹凸不平,胆囊壁多僵硬;
慢性胆囊炎胆囊壁增厚多呈均匀一致性,最厚∶最薄2∶1,且胆囊壁较柔软。
(2)胆囊轮廓:正常胆囊窝内有一层脂肪组织分隔肝脏与胆囊,CT表现为胆囊与肝脏间薄层透亮低密度带。
厚壁型胆囊癌系恶性病变,易穿透肌层达浆膜层并侵犯胆囊窝内的脂肪组织并向邻近肝脏扩展侵犯,如肝右前叶下段(Ⅴ段)/左内叶(Ⅳ段),从而导致胆囊轮廓模糊或与肝脏分界不清。CT表现为胆囊窝脂肪间隙消失,邻近肝实质内可见异常低密度区,增强后呈不均匀明显强化。
慢性胆囊炎是良性病变,对周围肝脏系慢性炎性浸润,范围较局限,表现为“浸而不连”,肝-胆界面常常存在。
(3)胆囊黏膜线的完整性:胆囊内壁(固有层)因含有丰富的毛细血管,在CT增强检查图像上,表现为致密、连续光滑的环状线条影,称为胆囊黏膜线。
胆囊良性病变,如慢性胆囊炎、胆囊息肉、腺瘤等均不会侵犯、破坏固有层,故CT增强检查显示胆囊黏膜线完整存在。少数慢性胆囊炎黏膜线欠完整,是胆囊壁严重纤维化和炎性水肿所致,发生率较低,仅为10%左右。
胆囊恶性肿瘤,癌组织侵犯胆囊壁各层,致使固有层内丰富的毛细血管受到侵蚀破坏,CT增强检查时受到破坏的胆囊黏膜线不再显示,表现为黏膜线中断。
(4)梗阻性黄疸:胆囊癌早期一般不会引起黄疸,如出现黄疸则应考虑:
①胆囊内肿瘤已突破胆囊浆膜层直接侵犯肝脏并同时侵犯、压迫肝内胆管,从而引起黄疸;
②胆囊癌侵犯胆囊全层后发生肝门部淋巴结转移,压迫肝总管或胆总管,引起黄疸;
③位于胆囊颈部的肿瘤早期易经胆囊三角处淋巴结转移,进一步向肝十二指肠韧带内淋巴结转移,压迫胆总管,导致黄疸;
④胆囊颈部的肿瘤侵犯浆膜后,可以直接侵犯邻近的肝门肝实质及肝门部胆管,造成肝门部胆管狭窄或阻塞,导致黄疸;
⑤门腔间隙-胰后组淋巴结肿大并侵犯/压迫胆总管,导致低位胆系梗阻;慢性胆囊炎患者一般不会出现黄疸,一旦出现黄疸,多为结石进入胆总管下段引起胆系低位梗阻或Mirizzi综合征引起的高位；梗阻。Mirizzi综合征是胆囊结石少见的并发症,是指胆囊颈管结石嵌顿及局部周围炎引起肝总管狭窄,管壁破坏,造成梗阻性黄疸及肝内胆管炎。
(5)胆囊癌、慢性胆囊炎强化特征与增强扫描价值:虽然二组疾病动脉期、门静脉期和延迟期均呈进行性/持续性强化,但增强扫描后可明确有无胆囊黏膜线中断,并可进一步观察有无腹腔脏器转移和淋巴结肿大。
厚壁型胆囊癌
慢性胆囊炎
黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）与厚壁型胆囊癌（GBC）
胆囊壁内低密度结节是鉴别两者的主要CT征象，两者的病理基础不同，XGC中低密度结节是黄色肉芽肿结节，由泡沫细胞、淋巴细胞、浆细胞、核分叶的白细胞、成纤维细胞、脓肿、坏死组织等组成，而GBC中出现的低密度结节代表坏死组织和出血灶。
XGC和GBC中，胆囊壁多表现为弥漫性增厚，XGC主要发生在胆囊壁内，肉芽肿将薄层的胆囊肌层连同黏膜层推向胆囊腔，其胆囊腔黏膜面多表现完整。GBC起源于胆囊上皮，恶性肿瘤细胞过度增生从而破坏胆囊黏膜层。
XGC和GBC中，胆道梗阻和淋巴结肿大也有差异性，GBC属于恶性肿瘤，更容易侵犯邻近的胆管和肝总管等，或出现淋巴结肿大压迫肝总管，使得肝内胆管出现梗阻征象。但是邻近肝脏组织的浸润差异不明显，XGC邻近肝脏浸润主要是由于大量炎性细胞浸润，受累肝组织水肿和肝组织纤维增生，而GBC主要是癌性浸润，与受侵袭的肝脏形成无分界肿块。
黄色肉芽肿性胆囊炎
胆囊癌
结节型胆囊癌与胆囊息肉
胆囊息肉一般无症状，常借助蒂与囊壁相连，有游离感，基底部较窄，周围囊壁无增厚，增强扫描病灶强化低于胆囊癌，无外侵及转移征象，胆囊粘膜完整，囊壁柔软。
胆囊癌多伴有腹痛，腹部包块，黄疸等症状，一般体积稍大，形态不规则，基底部宽版周围囊壁浸润增厚，与囊壁呈钝角，增强扫描明显强化，粘膜中断。
胆囊息肉
参考文献
1.多排螺旋CT鉴别诊断黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌《中国医学影像技术》
2.MRI对胆囊癌诊断、肿瘤分期及鉴别诊断价值《中国CT和MRI杂志》
3.黄色肉芽肿性胆囊炎与厚壁型胆囊癌的螺旋CT鉴别诊断《临床放射学杂志》
4.厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎的CT鉴别诊断《临床放射学杂志》
5.急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析《中国CT和MRI杂志》
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