DrZ探案笔记气宗or剑宗

失败的退黄

陈老先生来自浙江宁波，就在一个月前，家人发现他脸色泛黄，尿色深黄，伴大便颜色变浅。医院检查发现，陈老先生患的是胰腺癌，并且肿瘤已经包绕胰腺周围血管（肠系膜上动脉、门静脉和主动脉腹腔干），无法进行外科手术治疗了。更严重的问题是，胰腺肿瘤的生长，已经造成胆道梗阻，陈老先生的胆红素指标飙升到了μmol/L……再这样下去，陈老先生殆矣！

医院和家属沟通后，进行了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），并行胆总管金属支架植入术。术后的磁共振提示：胆总管下端支架位置良好，肝内胆管无扩张。这下，陈老先生的黄疸应该解决了吧！这就像厨房堵塞的下水道，一旦管道疏通完毕，引流通畅，按照道理应该黄疸立刻退去才是。

然而，事情没有那么简单。陈老先生在支架术后，发生了间歇性发热，体温没有规律，最高可达39℃。而胆红素指标，也没有明显的下降，一直波动在μmol/L到μmol/L……

这是什么情况？支架位置的问题？胰腺肿瘤进展，出现的梗阻？

胆管支架是通畅的！

经过多方打听，陈老先生来到医院就医，并且找到了消化内科的张顺财教授。张教授接诊后，并没有医院的治疗，而是先安排患者到消化科24病区住院，然后进行仔细排查，明确黄疸不消退的原因。

消化科蔡瑜医师协同病房的住院医师，首先安排了陈老先生腹部增强磁共振和胆道重建的检查。磁共振的片子出来了：胰腺肿瘤诊断明确，胆总管支架植入术前的胆总管下端的狭窄已经撑开，狭窄解除，并且肝内胆管没有明显扩张。这处处提示，医院放的胆总管支架手术非常成功啊！张教授不放心，请放射科吴东副主任医师重新读片，结果吴医生也认为支架位置没有问题，胆汁引流通畅。那么，问题出在哪里？

肠道-胆道逆行细菌感染是祸首

正在百般疑惑时，患者又出现了发热，发热前明显畏寒、寒战，体温到达39.8℃。发热1-2天后又慢慢好转。血培养多次均为阴性。但是陈老先生的胆红素则又进一步上升。于是，蔡医生安排陈老先生进行了肝胆彩超检查，发现肝内胆管没有明显扩张，但是存在很多积气。这些气体从何而来？自然是肠道。原来，胆总管支架一方面起到了引流作用，另一方面由于支架一端置于十二指肠，容易导致肠道-胆道的逆行细菌感染。肠道来源的细菌，一般是革兰氏阴性杆菌，其毒素（往往是细胞壁上的脂多糖LPS）对胆管上皮细胞存在明确损伤；并且对肝脏枯否细胞、星状细胞也会造成影响，导致各种炎症细胞因子（IL-1β，IL-6，IFN-γ，TNF-α等）的释放，加重胆道上皮和肝细胞的炎症。

据此，张教授认为：陈老先生在胆管引流通畅的情况下，黄疸仍然不消退，应该考虑和胆道细菌感染有关。但是临床上对患者多次反复血培养都是阴性，经验性抗感染治疗无效，诊疗陷入困境。此时，张教授指出：可以通过胆汁外引流的手段，从胆汁中获得病原菌，并促进胆汁的有效引流。

于是，张教授、蔡医生和介入科钱晟医生进行了充分的病情分析和讨论后，决定在胆管内引流基础上，行PTCD术，对感染的胆道系统进行一次外引流。

艰难的外引流手术

但是，这个患者的引流不是那么简单的。PTCD的全称是经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage），需要在超声引导下，看到扩张的肝内胆管，进行穿刺。而陈老先生的肝内胆管不但没有明显的扩张，并且充满肠道来源的气体，超声下基本都显示为高回声影，很难分辨出肝内胆管的位置。但是，如果不进行及时处理，陈老先生由于感染和胆汁淤积，紧接着就会出现多脏器功能衰竭，生命很快也将到达尽头。

为此，蔡医生、钱医生和患者家属进行了细致的谈话；家属非常理解和配合。钱医生在充分准备后，开始了艰难的PTCD穿刺术……

术中造影显示：胆总管支架通畅，造影剂顺利进入十二指肠。

1小时后，钱医生给消化科医生们带来了好消息：PTCD手术成功，胆汁引流通畅，没有明显出血，连疼痛都基本没有。并且，钱医生从手术台上带下来一针筒绿色胆汁——大家奉若至宝：从这个胆汁里，培养出致病菌的阳性率可是很高的啊！

元凶找到黄疸解除

24小时后，陈老先生胆汁外引流量到达了ml；胆汁培养初步结果出来了，是铜绿假单胞菌。于是，有效的引流+有针对性的抗感染治疗，3天后，陈老先生的胆红素、碱性磷酸酶和γ-GT都显著下降，胆道系统感染得到有效控制；一周后，患者的肝功能基本恢复正常，可以考虑出院了。

病因分析

发生于胰腺、胆管、肝脏、十二指肠壶腹部、胆囊等部位的肿瘤，或者各种转移性肿瘤，可因机械压迫导致胆总管、肝总管或者左右肝管主干的压迫或侵犯，引起胆管狭窄，导致梗阻性黄疸、胆汁淤积和肝功能异常。往往患者在发现黄疸时，疾病已经处于晚期，无法进行治疗性手术。此时，及时解除胆道梗阻，姑息性引流成为治疗的当务之急。

临床上基本的治疗手段包括外科姑息性引流手术、ERCP和PTCD。近年来随着内镜技术和介入手段的不断发展，ERCP下胆管支架植入术和PTCD以及经皮经肝胆道支架置入术是目前解除恶性梗阻性黄疸的主要措施。内镜ERCP下胆管支架和PTCD外引流术，到底哪种方式可以使临床患者最大获益，目前尚无定论。

ERCP下胆道支架内引流术，优点是将胆汁内引流入肠道，胆汁仍然循正常生理途径发挥在肠道的重要作用，如去垢作用，减少肠源性内毒素血症的发生；如保持脂肪和脂溶性物质（如维生素K）的吸收等。缺点是无法直接判断胆汁引流通畅与否，以及肠道-胆道的细菌逆行感染率的增加。一旦发生胆道逆行感染，会因细菌感染和内毒素血症，造成胆管上皮损伤的“二次打击”，则患者的胆汁淤积无法解除；细菌和内毒素还可造成全身系统性感染，危及生命。

PTCD外引流手术，优点是可以直接观察胆汁引流通畅与否，比较容易获取胆汁样本，肠道-胆道逆行感染发生率降低；缺点是胆汁的生理作用基本消失，容易导致脂肪吸收障碍和脂溶性维生素的缺乏，容易造成电解质紊乱。

鉴于上述理论基础和实践经验，医院消化科张顺财教授和他带领下的“胆道和胰腺疾病”亚专科团队，对该患者进行了PTCD外引流术，最终成功地解决了问题，挽救了患者的生命，解除了患者的痛苦。

医者治病，就如同华山派的“气宗”和“剑宗”之争一样，黄疸引流的内外之争，最后仍然是“胜者为王”，能够解决问题才是王道。

专家介绍

张顺财教授

医院消化科教授，博士生导师，任“胆道和胰腺疾病”亚专科主任。主持完成国家自然科学基金两项；上海市科委重点课题两项；在研上海市科委课题一项。发表文章60余篇，SCI收录10余篇。主编《消化系统疾病鉴别诊断学》《慢性肝病》《内毒素基础与临床》等专著。

张教授豪气干云，思路缜密，视野精准，是消化科疑难杂症专家，常常为医院各类内、外科危重和疑难病例提供重要的鉴别诊断和决策意见。

专家门诊时间

周一、二、五上午，周三下午

专家介绍

钱晟副主任医师

医院介入放射科。擅长肝脏肿瘤的经肝动脉栓塞化疗术、PTCD术、不明原因消化道出血的血管造影等。