影响胆道闭锁Kasai手术预后的相关因素
影响胆道闭锁Kasai手术预后的相关因素（下）
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腹腔镜技术用于胆道闭锁诊断优势明显
BA与先天性胆管发育不良、婴儿肝炎综合征等阻塞性胆管病临床表现相似，均为出生后出现进行性黄疸，粪便颜色逐渐变浅直至白陶土样，尿色深黄，肝脏肿大，血清总胆红素明显升高，且以直接胆红素升高为主。
目前对这类疾病鉴别诊断的方法有多种，但尚无一种方法是特异可靠的，特别是BA因缺少特异性的早期诊断方法而延误治疗。现在较多学者认为新生儿肝炎与胆道闭锁有密切的关系，为同一病原，归属于同一病理过程，是一种新生儿梗阻性胆道疾病。
新生儿肝炎由于胆管炎性改变，进一步纤维化而导致胆道梗阻或闭锁，此病理改变本质上为一种硬化性胆管炎，侵犯肝内外胆管，常不累及肝内微细胆管，这种病理改变如在3个月内形成肝外引流则可发生可逆性改变。
再者，已有研究表明，BA的手术时间以60天以内效果较好，60~90天效果明显下降，而90天以后一般发展为不可逆性肝硬化，行Kasai手术效果更差。故早期诊断、早期实现胆汁肝外引流是治疗婴儿阻塞性黄疸的关键。
已有许多学者主张对原因不明的婴儿阻塞性黄疸不能排除BA者应尽早在6~8周内进行手术探查，以明确诊断。常规剖腹探查风险大，术后并发症多，且有一定的盲目性；而腹腔镜手术则有创伤小、痛苦轻、术后恢复快、并发症少等优点。腹腔镜胆道探查术同时可在直视下检查肝脏的病变程度、胆囊及肝外胆管的发育情况，并可行肝脏活组织检查。因此，利用腹腔镜微创技术对婴儿阻塞性黄疽行腹腔镜探查、肝脏活检、胆道造影，对于早期明确诊断婴儿阻塞性黄疽的病因有相当积极的作用，可以早期诊断BA，及时施行Kasai术，改善其手术效果；对于胆管发育不良及难治性浓缩胆栓综合征患儿，则可以通过胆道冲洗及时给予干预，促进其胆汁引流，减轻肝功能和胆管内皮损害，改善其转归及预后。
腹腔镜技术进行BA的手术虽已有相关报道，但其临床疗效尚待探讨。对于I、II型BA，腹腔镜手术是一种微创可靠的方法，对肝损伤患儿更安全可行，预后较好；但对于III型BA，腹腔镜手术疗效不如开放手术。
Wong等对比63例BA开放手术和9例腹腔镜手术，两组术后胆红素水平、术后黄疸降低率、自体肝脏生存率依次为(34.9加减9.71)mmol/L和(加减37)mmol/L、62%和33%、55%和22%。
Ure等前瞻性比较12例腹腔镜手术和28例开放手术后的自体肝脏生存率，术后6个月、2年分别为42%和82%、8%和29%；术后2年肝移植率分别为83%和64%，差异具有明显统计学意义。认为腹腔镜技术可行，但远期临床疗效仍明显差。分析原因认为，腹腔镜技术受器械限制肝门部解剖不充分，不能达到良好的肝门纤维块分离和肝门吻合，尤其是术中肝门部解剖过多使用电凝可能大量破坏肝门部的微胆管，难以形成理想的胆汁引流，此外，CO2高压气腹还可能损伤肝细胞，导致术后肝功能恢复更差。
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术后胆管炎发生与预后的关系
胆管炎是Kasai术后常见的并发症，发生率为30%~60%，大多数出现在1岁以内，2岁以后发生的概率明显减少。其原因至今尚未明确，有关Kasai术后急性胆管炎发病机制的认识有多种：包括肝门淋巴回流障碍、门脉感染、低胆流后的脱水作用、肠道逆行细菌感染、胆流不畅、胆管分支部分受阻等。其中，逆行性细菌感染已被广泛接受。
术后胆管炎反复发作会造成术后胆汁引流效果越来越差，患儿肝纤维化及门脉高压越来越重，极大地影响了Kasai手术的疗效。因此，Kasai术后胆管炎的防治显得尤其重要。
胆管炎分早期胆管炎和晚期胆管炎，目前大多数学者将术后1个月作为区分Kasai术后早期和晚期胆管炎的界限。因术后1个月内，肝门与空肠吻合口并未愈合，局部容易形成水肿、坏死、肉芽组织增生，可直接阻塞术中开放的细小胆管，使胆汁排出受阻；而1个月后，吻合口基本愈合，梗阻则更多来自于患儿自身免疫异常造成的进行性小胆管破坏。
如果Kasai术后胆汁排泄在肝内外形成淤滞，那么当细菌通过血液、淋巴液循环或肠道反流到达吻合口及肝内时，淤滞的胆汁将使这些细菌顺利定植并大量繁殖，从而诱发胆管炎发生。反之，如果胆汁引流顺畅，则细菌无法顺利定植，那么胆管炎发生率也就必然降低。
研究证实，Kasai术后胆汁引流效果与肝门部残余微小胆管开放程度呈明显正相关，小胆管数量越多，直径越大，排胆效果越好。
此外，有研究显示，Kasai术中预留胆支长度长的BA患儿术后早期胆管炎发生率低，提出Kasai术中预留胆支长度大于等于40cm可明显降低BA患儿术后胆管炎的发生风险。
经典Kasai手术离断空肠，破坏了小肠起搏电势传输的连续性，使肠道正常螨动功能减弱甚至引起逆蠕动。如术中预留胆支长度过短，肠道菌群容易逆行到达吻合口，并在该部位定植，从而诱发早期胆管炎的发生。因此，Kasai术中预留充分长度的胆支可有效控制反流，降低术后早期胆管炎的发生风险。
从远期追踪的情况来看，早期胆管炎明显影响手术后的生存率，有早期胆管炎10年存活率和无胆管炎10年存活率分别为12.07%和76.19%。因此，对术后胆管炎的防治也是BA术后处理最关键的一环，对胆管炎的预防比治疗更重要。
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胆道闭锁术后肝内胆管囊肿形成的积极治疗
Kasai术后肝内胆管囊状扩张发病率为18%~25%，分为单个囊状扩张、多发性囊状扩张。
肝内胆管囊肿的发生机理目前尚不明确，有如下几种假说：1、由于肝内或肝外的纤维闭塞使胆汁腐蚀胆管形成溃疡或小胆管破裂引发胆漏，从而产生囊肿；2、进行性的炎症过程造成肝内胆道梗阻，反复发作胆管炎而形成胆道囊肿；3、在胆汁淤积性肝硬变过程中，畸形肝内胆管扩张从而形成多发囊肿；4、肝管板畸形。
Lai等报道通过常规腹部B超检查随访观察例Kasai术后患儿的胆管囊肿形成，23例存在单发肝内囊肿，16例存在多发肝内囊肿；肝内胆管囊肿形成的总发生率为27.6%。16例多发囊肿的患儿中13例(81.3%)存在黄疸，15例(93.8%)在发现囊肿前有胆管炎病史，7例患儿经过抗生素治疗囊肿缩小或减少，仅1例患儿的囊肿完全消失，多发囊肿患儿的死亡率较单发囊肿患儿的死亡率明显升高。
在该研究中大多数患儿多发囊肿的发生与合并感染有关，这提示感染和炎症过程在其发生和发展中起重要作用。经过抗生素治疗，一些病例中囊肿的大小和数量会有所减轻。但最近有研究认为从远期来看，多发性囊状扩张是胆管炎的危险因素，可能须行肝移植；单个囊状扩张与胆管炎并无联系，但可能会发展为多发性囊状扩张。
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术后预防抗生素的应用可以降低胆管炎的发生
术后长期预防性应用抗生素能预防胆管炎的复发。20世纪80年代初，治疗选择二代头孢菌素(头孢孟多、头孢呋辛)合用氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)；90年代后，三代头孢菌素成为主导，有时结合氨基糖苷类。三代头孢通过被动分泌途径在胆汁中达到足够水平，其优势还在于可12~24小时间隔给药，为家庭治疗提供了方便。过去的药敏试验可以证明头孢哌酮、头孢曲松作为经验性用药的有效性，但遗憾的是头孢哌酮的敏感性已从88.9%降至75.0%，因此，这就提出须要寻找新的一线抗生素。
已有报道，甲氧苄啶/磺胶甲基异噁唑(TMP/SMZ)和新霉素可降低胆管炎的发生率，根据Bu等的研究，二者可分别使胆管炎复发率降至9.1%和7.5%，而首次胆管炎发作时间则从术后3个月分别延后至术后6个月，由此提高了生存率。
台湾的经验也是通过应用复方新诺明(TMP/SMZ)或新霉素作为预防应用抗生素并显示其对Kasai术后预防胆管炎复发起到良好效果，抗生素的预防效果可能是通过血液代谢使毛细胆管处的抗生素达到足够浓度，使胆道和肠腔内细菌浓度降低。
Hitch等报道，胆汁中的抗菌剂(如复方新诺明)并不能改变胆道和肠腔内细菌生长的速度、类型或浓度。然而，引起逆行性胆管炎的主要微生物是普通的肠道菌群，导致胆管炎发生的最常见菌种也是空肠造口术引流液中最常见的高浓度菌种，所以应用少量吸收的新霉素的预防效果可能主要是通过降低胆道和肠腔中细菌数量来达到。
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术后激素治疗
最早报道应用糖皮质激素治疗BA术后排胆不畅的患儿可以提高胆汁流量，其后陆续出现不同用法。
由于BA术后胆管炎本身的炎性反应性质及相关的免疫机制异常，可能与BA的发病有关，BA术后应用类固醇可减少免疫介导的肝脏损伤、改善胆汁引流、减少返流性胆管炎的发生。因此，激素作为辅助治疗的主要组成部分，可明显改善术后的生存质量，增加自体肝生存的年限。
从年Karrer和Lilly报道激素冲击治疗可防治胆管炎并改善胆汁引流以来，它作为胆道闭锁术后的辅助治疗手段在临床上已经应用近30年，但在激素的类型、用量、何时开始使用、使用的时间等方面尚未取得一致的意见。
Dillon等提出术后6~22周口服大剂量类固醇，泼尼松4mg/(kg·d)，并配合熊去氧胆酸及抗生素治疗可有效保证患儿胆汁清除率，提高5年内自体肝的生存率。
Meyers等又介绍先以静脉途经应用泼尼松10、8、6、5、4、3、2mg/(kg·d)，共7天，再口服泼尼松2mg/(kg·d)连续8~12周。
年Hiroyuki等报道合理的激素使用可明显缩短退黄的时间，术后第7天起以20mg/d为初始剂量，每隔3天逐次减量为15、10、5、2.5mg/d，胆流不畅时再次从初始剂量起治疗。
王玮等总结大剂量长期使用类固醇激素的应用结果，与短期冲击治疗比较，可改善BA患儿的术后近期胆汁引流，减少胆管炎发生率，但对延长自体肝的生存年限效果并不明显，而激素使用过程中的并发症和安全性，须进一步观察和评价。但无论如何，目前BA术后激素的应用是被广泛采用的。
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术后利胆药物的长期应用
除激素外，利胆药物还包括去氢胆酸、高血糖素、地诺前列酮和熊去氧胆酸。其中熊去氧胆酸被研究得最多，它能显著改善必需脂肪酸的缺乏，有增加胆汁流量、降低胆红素水平、保护肝细胞、溶解胆囊结石的作用。
Willot等研究16例手术成功的BA患儿后认为，长期使用(多于18个月)熊脱氧胆酸(每日mg/m2)能有效降低术后总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氮酶和谷氨酰转肽酶。临床推荐口服熊去氧胆酸10mg/(kg.d)，术后进食即开始，一般维持1~2年，目前作为常规使用，获得良好疗效，尚未有不良反应报道。
综上所述（结合上、下集），BA的预后与多种因素相关，通过半个世纪的进步，Kasai手术使BA患儿术后远期存活率得到了很大的提高，从最开始的30%到现在的50%～60%，甚至有Kasai术后10年存活率达到90%的报道。尽早诊断，早期行kasai手术可以提高生存率。
精细的解剖可产生良好的排胆效果，但kasai术后并发症发生率依然较高，如胆管炎、门脉高压、消化道出血、肝内胆管囊肿和肝功能衰竭等，长期预防性应用抗生素及联合使用利胆药物和类固醇可预防复发性胆管炎和多发性胆管囊肿，对肝功能衰竭患儿及时行肝移植，可以改善预后。
本文部分素材来自于
詹江华、朱志军主编的《小儿胆道闭锁与肝移植》
编辑
排版夏丹
图网络
审校孙丽莹
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