彭淑牖以实际解剖部位命名的分型法对五种胆
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彭淑牖，王许安，黄从云，等．以实际解剖部位命名的分型法：对五种胆道疾病分型的思考[J]．中华外科杂志，，57（6）：-．
以实际解剖部位命名的分型法：对五种胆道疾病分型的思考彭淑牖 李江涛
｛浙江大医院普外科｝
王许安 刘颖斌
｛上海交通大医院普外科｝
黄从云
｛汕头大学医医院普外科｝
洪德飞 蔡秀军
｛浙江大学医院普外科｝
为便于制定治疗策略，外科医师对胆道损伤、肝门部胆管癌、胆管癌栓及胆管扩张症等胆道系统疾病制定了多种分型，有的疾病甚至有10余种分型，各种分型均以数字或英文字母表示，容易混淆且难于记忆。20世纪50年代吴孟超院士提出了肝脏五叶四段理论，并用于肝癌的解剖分型。该分型简明、实用，一直沿用至今。为了克服各种胆道疾病分型过于复杂的问题，我们认为可以效仿肝癌的分型方法，直接用解剖部位来命名。这样不仅便于记忆，更可直接据此初步制定治疗方案。
一、胆道损伤随着腹腔镜胆囊切除技术的开展，胆道损伤的发生率逐渐升高。通过影像学检查精确评估损伤部位、范围和损伤时间，进行合理的分型，对制定治疗方法和方案、选择治疗时机尤为重要[1]。
目前，国际上关于胆管损伤的分型有10余种，年的Bismuth分型依据损伤位置和胆管汇合部位将胆管狭窄分为5种类型：Ⅰ型：左右肝管汇合部下方胆管残端长度≥2cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方胆管残端长度2cm；Ⅲ型：汇合部完好，左右肝管系统相通；Ⅳ型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通；Ⅴ型：伴有右侧副肝管或迷走胆管损伤[2]。此分型方法被外科界广泛接受，但Bismuth分型未涵盖腹腔镜胆囊切除术中发生的损伤。年Strasberg在Bismuth分型的基础上进行了改进，将胆管损伤分为A~E5型：A型，胆囊床迷走胆管漏或胆囊管漏；B型，副右肝管结扎堵塞；C型，副右肝管漏；D型，主要胆管侧壁损伤；E型，分为E1~E55型，对应Bismuth分型的Ⅰ~Ⅴ型[3]。另外，还有McMahon分型[4]、Bergman分型[5]、Neuhaus分型[6]、Csendes分型[7]等，这些分型均试图完善Bismuth分型，但尚未达到理想的实施效果，且均未提及血管损伤。肝动脉紧贴胆管，手术时易被误伤，胆管损伤伴和不伴肝动脉损伤的预后差别很大。年Stewart根据损伤的机制和原因提出新分型：Ⅰ型，胆总管因被误认为是胆囊管而被损伤，于术中胆道造影发现；Ⅱ型，肝总管侧壁因夹闭胆囊管而损伤，常因为出血导致视野不清；Ⅲ型，胆总管被误认为是胆囊管、胆总管、肝总管或左右肝管被横断或切除；Ⅳ型，因右肝管被误认为是胆囊管、肝右动脉被误认为是胆囊动脉而使右肝管和肝右动脉被横断或右肝管被误夹等[8]。年刘允怡院士在总结前述分型的优缺点的基础上提出刘氏分型：1型，胆囊床迷走胆管漏或胆囊管漏；2型，胆总管或肝总管管壁损伤（2A型：不伴管壁组织丢失，2B型：伴有管壁组织丢失）；3型，胆总管或肝总管管壁横断（3A型：不伴管壁组织丢失，3B型：伴有管壁组织丢失）；4型，左肝管、右肝管或二级胆管损伤（4A型：不伴管壁组织丢失，4B型：伴有管壁组织丢失）；5型，胆管损伤伴有血管损伤[9]。刘氏分型的优点是：（1）损伤的严重程度与分型呈正比；（2）每一型的损伤机制不一样；（3）对每一型损伤可以采取针对性保护措施；（4）每一型损伤的处理方式不一样。中华医学会外科学分会胆道外科学组在年版《胆管损伤的诊断和治疗指南》中，基于损伤的解剖位置、致伤因素、病变特征和防治策略，进一步提出了3型4类分法：Ⅰ型，胰十二指肠区胆管损伤，并分为3个亚型；Ⅱ型，肝外胆管损伤，分为4个亚型；Ⅲ型，肝内胆管损伤，包括副肝管和迷走肝管损伤；4类包括：a类，非破裂伤；b类，裂伤；c类，组织缺损；d类，瘢痕性狭窄[10]。如Bismuth分型的Ⅰ型和Ⅱ型属于Ⅱ1-d型损伤。
面对上述各种错综复杂的分型，有些外科医师可能会感到茫然，难以选择。为此，我们考虑化繁为简，以施行胆肠吻合的平面为参照进行分型，用解剖部位命名[11,12,13]，如将Bismuth分型的Ⅰ型和Ⅱ型归并为同一型。我们提出的具体分型方法如下（图1）：（1）胆/肝总管型（损伤部位在胆总管或肝总管，因手术方案一致，故归于一类）；（2）汇合部型；（3）肝管型（右、左或左右：代表右肝管、左肝管或同时涉及左右肝管）；（4）副肝管型。以胆肠吻合进行修复时，胆/肝总管型的吻合部位在相应的胆总管或肝总管；汇合部型胆道损伤因左右肝管仍相通，吻合口应在汇合部且可向左肝管扩大；肝管型（右）吻合部就在右肝管，往往需要向近端适当扩大；肝管型（左）吻合部就在左肝管，同样往往需要向近端适当扩大；肝管型（左右）吻合部包括左右肝管，拼缝或分别吻合。在确定损伤部位的前提下，再根据损伤程度对手术方式进行相应调整。损伤程度主要包括侧壁损伤、横断伤、胆管缺损、血管损伤等。
图1本文提出的胆管损伤分型方法示意图
二、肝门部胆管癌国际上关于肝门部胆管癌的临床分型和分期很多，常用的有Bismuth-Corlette分型（B-C分型）[14,15]和Jarnagin-Blumgart分型（J-B分型）[16,17,18]。J-B系统是关于术前预测的分型，主要依据肿瘤位置、侵及范围和影像学评估来制定，T1型为肿瘤位于汇合部或合并侵犯左右肝管，不伴有门静脉侵犯或肝叶萎缩；T2型为肿瘤位于汇合部或合并侵犯左右肝管，伴有肝叶萎缩，不伴有门静脉侵犯；T3型为肿瘤位于汇合部或合并侵犯左右肝管，伴有门静脉侵犯，可同时伴有肝叶萎缩，但未侵犯门静脉主干；T4型为肿瘤侵犯左右肝管且延续至二级分支，或门静脉主干受侵。
从需要手术切除部位的客观实际出发，我们建议将肝门部胆管癌分成七型[19,20,21]：（1）肝总管型；（2）主叉型；（3）左肝管型；（4）右肝管型；（5）右肝管+左型；（6）左肝管+右型；（7）次叉型（左+右、左或右：肿瘤位于汇合部和左右肝管，两侧肝管均被波及时为左+右型，左侧肝管波及时为左次叉型，右侧肝管被波及时为右次叉型）（图2）。同时根据是否合并门静脉侵犯或肝动脉侵犯，再进行二级分类，如汇合部型伴右门静脉侵犯、左肝管型伴肝右动脉侵犯等。这种分型的优点在于可以直观表述肿瘤部位和侵及的范围，便于记忆。
图2本文提出的肝门部胆管癌分型方法示意图
三、肝内胆管癌目前有关肝内胆管癌的分型较少[22,23]。日本肝癌研究小组提出将肝内胆管癌按病理学大体情况分为3型[24,25]，即：（1）导管内生长型：肿瘤突破胆管上皮层，在胆管内生长，很少沿胆管呈浸润性生长；（2）导管周围浸润型：肿瘤沿肝内胆管浸润性生长；（3）肿块型：肿瘤在肝实质内形成质硬的实质性包块，该型最多见。而JACC在T分期中则考虑到了肿瘤最大径和是否合并血管侵犯等因素，T1a期为肿瘤无血管侵犯、最大径≤5cm；T2a期为肿瘤无血管侵犯、最大径5cm；T2期为单个肿瘤浸润肝内血管，或多发肿瘤伴或不伴肝内血管侵犯；T3期为肿瘤穿透脏层腹膜；T4期为肿瘤侵犯肝外组织。
我们建议根据肝内胆管癌的肿瘤位置、大小及是否有血管侵犯进行解剖部位分型（图3）：（1）段型；（2）支型（右前、右后、左内或左外：肿瘤位于肝内胆管的右前支、右前支、左内支或左外支）；（3）叶型（左或右）。再根据是否合并门静脉、肝动脉侵犯进行二次分类，如第8段型、右前支型、左叶型合并右门静脉侵犯等。这样分型有助于手术方式的选择，如对于肝段型，可以选择肝段切除+淋巴结清扫，伴有门静脉侵犯时，加行门静脉切除重建等。
图3本文提出的肝内胆管癌大体分型方法示意图
四、胆管癌栓关于胆管癌栓的分型研究较少[26,27,28]。常用的主要为Ueda分型和Satoh分型。年，Ueda等[29]提出了胆管癌栓的临床分型：Ⅰ型，癌栓位于二级胆管；Ⅱ型，癌栓延伸至胆管一级分支；Ⅲa型，癌栓延伸至肝总管；Ⅲb型，癌栓游离于原发肿瘤，在肝总管内生长；Ⅳ型，癌栓游离于原发肿瘤，脱落至胆总管。Satoh等[30]对Ueda分型进行了简化：Ⅰ型，癌栓位于胆管的一级分支，未达到左右汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。Satoh分型方法较前者更简单，更有益于指导原发性肝癌合并胆管癌栓的治疗。但这两种分型，对手术方案的制定均未达到最佳指导意义[31]。程树群和吴孟超[32]对胆管癌栓的分型也进行过改进。
综合以上几种分型，为了便于胆道疾病分型的统一，我们提出以下改进分型（图4）：（1）段型；（2）支型（右前、右后、左内或左外：癌栓位于肝内胆管的右前支、右前支、左内支或左外支）；（3）叶型（左或右）；（4）干型；（5）游离型；（6）弥漫型[33]。对于段型的胆管癌栓，切除肝段即可；支型的胆管癌栓，需要行联合肝段切除。如右前支型则切除肝脏5、8段，肝叶型的胆管癌栓行肝叶切除术，干型和游离型胆管癌栓行胆管癌栓取出术+肝癌所在的肝切除，弥漫型则不建议行切除术，可行肝移植或辅助治疗等。实际上，肝切除的范围未必与癌栓所在的部位完全一致：癌栓往往可在胆管腔内向远端延伸，却并不附着于管壁，这时只需清除癌栓并切除肝癌所在的部位（肝段、肝叶、半肝、三叶等）即可。
图4本文提出的胆管癌栓分型方法示意图
五、胆管囊状扩张症胆管扩张症的临床分型很多，根据发生部位可分为肝内型、肝外型和混合型，或根据扩张数目可分为单发型、多发型、局限型和弥漫型[34,35,36,37]。目前国际上常用分类为Todani分型：Ⅰ型，胆总管扩张（分为3个亚型，Ⅰa型为胆总管囊状扩张，Ⅰb型为胆总管局限性扩张，Ⅰc型为肝外胆管弥漫性梭状扩张）；Ⅱ型，胆总管憩室样扩张；Ⅲ型，胆总管十二指肠壁内段扩张；Ⅳ型，胆管多发性扩张（分2个亚型，Ⅳa型为肝内外胆管多发性囊状扩张，Ⅳb型为仅肝外胆管多发性囊状扩张）；Ⅴ型，肝内胆管单发或多发性囊状扩张，即Caroli病[38]。但Todani分型未能区分肝内胆管扩张的类型，对肝外胆管扩张的分型也不易于记忆，董家鸿等[39]针对Todani分型的缺点，根据病变胆管扩张在胆管树分布部位和范围、并发肝脏病变情况及其与手术方式选择的关系，提出董氏分型：A型和B型为肝内胆管扩张。A型，周围肝管型肝内胆管扩张（分2个亚型，A1型：病变局限于肝段，A2型：病变弥漫分布于全肝）；B型，中央肝管型肝内胆管扩张（分为2个亚型，B1型：单侧肝叶中央肝管扩张，B2型，病变同时累及双侧肝叶主肝管及左、右肝管汇合部）；C型，肝外胆管型胆管扩张（分2个亚型，C1型，病变未累及胰腺段胆管，C2型，病变累及胰腺段胆管）；D型，肝内外胆管型胆管扩张（分2个亚型，D1型，病变累及2级及2级以下中央肝管，D2型，病变累及3级及3级以上中央肝管）。该分型将肝外胆管扩张的分型化繁为简，将临床表现、治疗策略等差别较大的肝内胆管扩张进一步细分，对该病的深入研究和手术方式的选择有更加明确的指导意义。
我们以手术要求为根据，用实际解剖部位命名胆管囊状扩张症的分型（图5）：（1）段型；（2）支型（右前支、右后支、左内支、左外支）；（3）叶型（左、右）；（4）干型（囊状、柱状、憩室型）；（5）末端型；（6）混合型。我们认为，这样的分型会为手术方式的制定提供更直接简便的决策，对于段型，可将受累肝段切除术，其中广泛弥漫性的肝段型可能需要行肝移植；对于支型，需要行联合肝段切除。如右前支型行肝脏5、8段切除，叶型行肝叶切除术，干型行病变胆管切除+胆肠吻合术等，其中憩室型可选择憩室切除术。
图5本文提出的胆管扩张症分型方法示意图
综上所述，由于现有各种分型方法均使用数字或英文字母来代表，容易混淆且难于记忆。为此，我们建议直接用解剖部位来分型和命名，这样不仅便于记忆，更可据此初步制定治疗方针，然后再根据患者的病情深入分析，确定具体治疗方案。目前我们正在收集上述五种胆道疾病的临床数据，以期进一步论证新分型的意义和作用。
志谢 医院薛洪源医师为本文绘制示意图
专家点评沈锋教授（海军军医大学医院）：彭淑牖教授等对胆道损伤、肝门部胆管癌、肝内胆管癌、胆管癌栓和胆道扩张症5种胆道疾病的分型进行了新的思考。由于既往国内外研究的角度、结果和观点的不同，导致这些疾病的分型复杂多样，不利于理解和外科日常工作。彭教授等根据疾病所处的解剖部位，提出了新的简化的分型和命名，便于掌握和使用。如对于肝门部胆管癌，提出以施行胆肠吻合的平面作为参照进行分型，将既往的分型方法进行了有效归类，具有解剖学依据，也符合外科操作的实际。既往黄志强院士、吴孟超院士、汤钊猷院士、彭淑牖教授等前辈专家对本领域传统概念和技术进行了卓有成效的创新或改良，推动了我国肝胆外科手术技术的普及和提高。本文提出的胆道疾病新分型方法，充分体现了彭教授团队勤于探索、不断进取、勇于创新的精神，他们的工作具有重要学术价值，值得进一步研究和推广应用。
（参考文献略）
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