一例肝门部胆管Ca并极重度黄疸的救治经过
病例简介：87岁老年男性，因“全身皮肤黄染5天”入院。10年前有胃Ca行毕Ⅱ式胃大部切除术史。上腹部CT平扫+增强扫描、MRCP、肝胆B超诊断：1.考虑肝总管、胆总管上段恶性肿瘤伴肝内胆管扩张；2、考虑胆囊多发结石伴胆囊炎；血红蛋白94↓g/L、直接胆红素.50↑umol/L,谷丙90↑U/L,谷草↑U/L,碱性磷酸酶↑U/L,谷氨酰转肽酶↑U/L，肿瘤B:癌胚抗原36.79↑ng/mL,糖类抗原CA19-.↑U/mL，降钙素原0.↑ng/ml。-07-09超声引导下经皮肝内胆管置管引流术（PTCD)未成功。
救治经过：
一、术前在山东ERCP群及肝胆微创介入群病例讨论：
1、广东连州子敬：此例肝门部胆管Ca并肝内胆管扩张能否尝试做ERCP置入两根塑料？PTCD能否再做，患者胆囊增大明显PTGBD对此例患者有效吗？
2、医院徐伟教授:建议再做PTCD，可以置入支架，内外引流。
3、临邑人医贾永杰教授:这个胆囊穿刺引流是无效的，胆道扩张明显，可以再穿胆道，看好肝影，大概方向就定了。ERCP做有难度，有可能术后效果不好，反复发烧，不作首选。
4、医院消化科李凯教授:介入科用很细的，被认为是无损伤的22G穿刺针盲穿，不过术前要看CT，评估进针角度，定好进针路线，让患者摒住呼吸几秒钟，变成静态再穿，要选到足够粗的，能够通过引流管的胆管，一般穿个四五针就搞定了。
5、山东省立三院肝胆外科张明教授:DSA定位，朝定位路线的椎体进针，回抽，造影，穿到血管退针重穿；造影证实是胆系就看穿到的胆管支粗不粗，细支就退针再穿，造影了以后就好穿了。
6、石头哥-山东省立三院肝胆外科张锎主任:原发或继发的胆囊管梗阻都会可以导致胆囊胀大。?你要分析一下这个高位梗阻从分型来说属于几型？我反复看了动态MRCP，这分明是Ⅰ型胆管癌，参考指南：在BismuthI和II型的恶性肝门部肿瘤患者中，内镜下支架置入术被认为是一种微创且有效的方法，在BismuthIII-IV型的恶性肝门部肿瘤患者中胆管梗阻缓解的成功率较低，ERCP术后胆管炎发生率较高，推荐首选经皮胆道外引流或支架置入。
8、山东省立三院超声介入科刘鸿玉主任：这例梗阻位置较高PTGBD应该不合适，PTCD应该不难!穿刺技术一定要掌握，如果觉得徒手自由穿刺不好掌握，可买个穿刺架，用架子穿，就很简单了，再慢慢积累自由穿刺经验，这个病人穿刺引流基础上，PTCS取活检，镜下局部治疗无效后再PTCS镜下置入支架的入径更好些。当然ERCP短平快的入径是目前常规手段，也不错的。
9、河北医大二院-胆道微创外科王建龙教授：这个病人考虑肝门胆管癌，万幸是BismuthI型，可以行PTCD放置内外引流管或行ERCP左右肝管各放置支架引流，无论哪种手术方式，减黄效果还是可以的。这种病人基本属于正常乳头括约肌功能正常，胆总管下段也不扩张，确实比胆管炎的难一些；不过觉总体难度低于乳头部病变的，还是可以一试的。
10、温州邱君旗教授：这个病人建议先PTCD先减黄，然后通PTCD途径在DSA引导下置入胆道支架开通梗阻部位，有条件的可以在放支架的时候加入粒子条做内放疗，可以联合肝动脉化疗栓塞介入治疗控制肿瘤。ERCP和PTCD是完美搭档，梗阻性黄疸困难插管时可以在放射引导下先做PTCD，放射引导下的PTCD在某些方面比超声引导下的PTCD是有优势的。B超缺点只能做到外引流，不能内引流，不能定位下放支架，穿刺需要胆管扩张到一定程度。放射下缺点盲穿，增加出血的风险，但有介入支持下出血是可处理的。所以我们这里是普通的超声先处理，超声处理不了的DSA引导下再上。
二、急诊PTCD经过：
-07-11直接胆红素.40↑umol/L，患者出现意识改变，站立不稳。由于年纪大，家属不考虑转院，要求在本院尽力治疗。-07-12上午请超声介入科急诊完成PTCD术。
三、PTCD术后病情变化：每天胆汁引流量约ml，术后两周，直接胆红素从.40umol/L降至umol/L。患者精神仍疲倦，胃纳差，家属商量后表示同意行ERCP胆道支架置入术，希望能拔掉PTCD管改善生活质量，毕Ⅱ式胃大部切除术后属于高难度ERCP。广医院肝胆外科廖冠群博士对此病例极感兴趣，愿意来粤西北山区连州为患者行ERCP置入胆道支架，患者家属很感动。
四、毕Ⅱ式胃大部切除术后ERCP经过：
1、术前一天子敬用胃镜“探路”，在吻合口鞍部的右侧肠袢发现了乳头，红箭头标示5点方向为胆管开口。
2、术前与廖博士制定手术三个手术方案如下：1）先用十二指肠镜进镜找到乳头，用开水把弓刀头翻过来塑成“反弓”型，以便插管，置入胆道支架；2）如十二指肠镜进镜困难，换3.7mm治疗肠镜操作，找到乳头置入胆道支架，3）如果第二个计划仍不成功，从PTCD管交换超滑导丝，配合弓刀从PTCD通道把超滑导丝引出乳头口，再与ERCP对接弓刀，把斑马导丝送置单支胆管远段，置入胆道支架。
3、7月25日上午10点廖博士如约而至，气管插管静脉全麻起效后，廖博士持十二指肠镜顺利抵达胃肠吻合口，先探下方肠袢，进镜约40cm，仍未至盲端，判断是输出袢，退至吻合口，探上方肠袢，廖博士凭着微腔视野和感觉轻盈抵达十二指肠盲端，回退5cm左右发现乳头。
4、沿乳头开口5点方向插入弓刀，斑马导丝很顺，但反复三次插管导丝均为胰管方向。
5、为暴露理想肝门部胆管，把患者左卧位改成左侧向俯卧位，从PTCD管注造影剂，显示肝总管、胆总管上段狭窄约3.5cm。
6、把切开刀塑成直头形，甚至反弓形，沿乳头5点方向插管，无需抬举器，配合DOWN下压大钮，导丝成功进入胆内胆管，造影示肝总管、胆总管上段呈重度狭窄，测量狭窄上缘距乳头口长约3个椎体（约9cm）。
7、导丝超选单支胆管并送至远段，以增加支架的置入时的顺应性，沿导丝置入胆道金属支架，上缘至肝总管狭窄上缘约1.5cm，下缘在乳头口内1.5cm。
8、从PTCD管注造影剂，显示造影剂从支架内经乳头排至十二指肠顺畅，用切开刀带导丝超选胰管，顺利置入5Fr胰管支架1枚防止并发胰腺炎。
9、毕Ⅱ式胃ERCP成功后的喜悦。
五、ERCP术后病情变化：术后第一天患者出现高热，左中腹压痛，血象升高，淀粉酶升高至U/L，考虑术后并发胰腺炎，给予禁食，抑酶、抗感染、肠外营养，纠正水电解质失衡等治疗。术后第五天复查淀粉酶，血象降至正常，直接胆红素下降至.20↑umol/L,，经PTCD管造影，显示经支架-乳头排泄通畅，夹闭PTCD引流管。
六、术后第六天拔PTCD管，术后第八天复查肝功直接胆红素下降.30↑umol/L，患者精神胃纳好转，无发热，无腹痛。出院。
子敬（医院潘新智）-07-25至-09-27理整。感谢山东ERCP群及山东肝胆微创介入群老师们积极参与讨论和指导，感谢广医院肝胆外科廖冠群博士的对粤西北山区的技术支持。
声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与讨论及指导老师无关。
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