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《疼痛病学诊疗手册》
癌性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第一章总论
第五节癌痛的诊断与评估
三、癌痛的分类
癌痛相关疼痛可分为急性与慢性两种。急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或活动受限，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。慢性疼痛是指疼痛持续3个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。
（一）急性癌痛
可因病情突然变化而产生，也可由于诊断治疗措施所引起。
1．化学治疗引起的急性疼痛由抗癌药物引起的疼痛，除注射化学治疗药物时静脉痉挛与化学性静脉炎引起的疼痛外，腹腔内注射化学治疗药物时有些患者诉腹痛，系化学性浆膜炎或感染的缘故。肝动脉输入抗癌药物时常伴有弥漫性腹痛。若不是由于胃溃疡和胆管炎的原因，则停药后疼痛可缓解。减小剂量后再输入便能耐受，提示疼痛与剂量有关。
2．放射治疗引起的急性疾病放射治疗疾病区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛，例如头颈部照射后的口腔炎和咽炎，胸部与食管照射后的食管炎，盆腔照射后的直肠炎、膀胱尿道炎及阴道溃疡。腹部或盆腔放射治疗可引起50％的患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，停止治疗后2～6个月消失。乳腺癌照射胸壁与邻近的淋巴结后可引发短暂的臂丛损伤，发病率约1.04～20％，感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，多能自愈。此外，头颈部癌和并发脊髓压迫病变，可出现呈休克样剧痛，沿脊柱向下或向肢体放射疼痛。
3．免疫治疗引起的急性疼痛用大剂量干扰素治疗的患者几乎都会出现发热、寒战、肌痛、关节痛与头痛综合征。用药后很快出现，重复给药后则渐轻。严重程度与剂量有关，应事先给予对乙酰氨基酚可减轻症状。
4．感染引起的急性疼痛癌症患者免疫力低下，淋巴细胞增生性恶性肿瘤及曾接受免疫抑制剂治疗者，易患急性疱疹性神经痛。
5．硬膜外注药时疼痛发生率约20％，注药时出现后背、盆腔或大腿疼痛，系因注入的药液压迫神经根的缘故，停注后逐渐消失。
（二）癌痛综合征
癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病因、病理、预后与应采取的治疗方案·故癌痛综合征的定义是：在癌症的基础上所出现的剧烈疼痛，而且具有明显体征与特殊并发症的一组相关症状。身体各部位疼痛综合征，绝大多数与癌相关的慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨骼与神经组织受压的缘故。
1．骨转移癌痛综合征恶性肿瘤晚期产生疼痛的最常见原因之一是癌侵蚀或转移至骨骼，约占癌痛的85％。骨转移骨痛综合征的原发性癌依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、颈部癌及其他癌。癌性骨痛的疼痛性质多为中度至重度胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加剧。癌痛转至骨骼后，分泌前列腺素等物质促使癌周围骨质破坏吸收，致敏神经末梢而产生疼痛。因此，尽管发现骨浸润灶或转移灶尚很小，但临床上已产生剧烈疼痛。癌生长迅速浸润和癌转移的常见部位，可产生相应的头痛、腰腿痛和根性脊神经痛。
2．盆腔癌痛综合征盆腔癌痛综合征占11.4%，这种痛多起源于盆腔软组织。而最常见的原发肿瘤为结肠直肠癌，其次为妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔外肿瘤。即使直肠癌已手术切除，患者仍经常主诉直肠涨满痛或烧灼痛、出血或梗阻时疼痛加重，坐位或便秘时疼痛加剧。物理学检查可发现盆腔内包块，甚至有瘘管形成。
3．癌性肝痛综合征原发性肝细胞癌患者主诉肝区疼痛者占10％左右，疼痛起始部位是右季肋部，向两侧有时向背部放射，患者时有胀痛窒息感。厌食和消瘦也是常见症状，多数患者肝区有压痛，可伴有黄疸。
4．癌性肠绞痛综合征腹腔或盆腔肿瘤压迫或粘连或侵蚀平滑肌、静脉、淋巴道或自主神经或引起肠梗阻时也可发生。通常是脐周围或上腹痛，当局部肠管有较窄或坏死时，相应部位有疼痛。疼痛一般为间歇性，进食可加剧腹部按压或热敷略有缓解。机械性梗阻时可发生肠鸣音亢进。
5．癌性胸痛综合征原发癌多为支气管癌和乳腺癌。常因为胸壁转移或胸膜侵犯较严重的疼痛见，有诉肋骨痛和胸膜痛者。胸腔脏器感觉神经来自上四对胸神经，因此，这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部CT可以确定癌的部位和大小，但不能确知疼痛部位。
6．癌性臂丛神经痛综合征硬脊膜或硬膜外癌侵犯，或椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛神经以及颈部、锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移等均可造成癌性臂丛神经痛综合征。最常见的原发癌仍为支气管癌和乳腺癌患者。严重者可见臂丛神经支配区的感觉丧失和运动障碍。
7．脑瘤所致的头痛综合征原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。脑实质对疼痛并不敏感，头痛可能来源于颅内血管扭曲或脑膜受压以及颅内压升高。多数为全头痛，少数为局部性头痛，部分为间歇性头痛。
8．颅底转移癌症疼痛综合征颅底是指鼻以下咽以上的区域。鼻咽癌患者容易出现颅底转移。脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征；感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；单个或多个脑神经功能障碍；颅底MRI、CT对诊断有帮助。
9．颈髓或腰髓压迫癌痛综合征颈髓或腰髓压迫的常导致根性病变的疼痛，通常有单侧或双侧的。伴有硬脊膜外扩散时，患者平卧时疼痛加剧。当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛的强度（夜间不被疼痛困扰）。几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足趾反射。
10．脑脊膜癌痛综合征是癌细胞转移扩散到脑脊液所引起的，转移灶出现在脑膜和脊膜上。可伴有中枢神经系统受累。大多数患者早期出现症状和体征。早期脑脊液细胞学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%，。头痛和背痛是最常见的起始症状，且可伴有脑膜刺激的症状和体征（即恶心、呕吐、畏光和颈强直）。
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