胆管结石及胆管炎患者的护理
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（一）病因病理 胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。1.肝外胆管结石：多位于胆总管下端，其病理改变主要由以下几个方面：1）胆管梗阻2）继发性感染3）肝细胞损伤4）胆源性胰腺炎2.肝内胆管结石：可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备肝外胆管结石的病理改变外，还可具有肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌的病理变化。（二）临床表现 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、暖气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。
1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。
2.寒战、高热：于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。4.单纯性肝内胆管结石：可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
（三）辅助检查1.实验室检查：合并感染时白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。2.B超检查：可显示胆管内有结石影，近段扩张。3.其他检查：必要时可行PTC.ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。（四）治疗原则1.急诊手术适应证：积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。2.择期手术：适用于慢性病人。（1）胆囊切除并胆总管切开取石（2）奥狄氏括约肌成形术（3）肝胆管与空肠Roux-en-Y吻合术（4）肝叶切除（5）胆总管十二指肠吻合术
（五）护理措施
（1）观察并发症：1）术后胆道出血：可表现为T型管内引出鲜血、呕血或黑便。2）急性肝衰竭：可表现出精神症状、低钾血症、高热及血压下降等。（2）T形管的护理：胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，有腹壁戳口穿出体外，接引流袋。主要目的是：①引流胆汁②引流残余结石③支撑胆道1）妥善固定，保持通畅2）观察记录胆汁的量及性状3）保持清洁4）拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除T形管。 拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。 拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2后全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经T形管作胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。5）拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。6）拔管后1周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。
答案：1.ABDE2.ABD3.C4.D
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