88原发性硬化性胆管炎诊断和治疗共识

1　概述

原发性硬化性胆管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病。上述胆道的改变用目前可查的任何继发因素都无法予以解释，故需与继发性硬化性胆管炎相鉴别。PSC发病隐匿，患者早期常无典型病情进行性加重可导致反复胆道梗阻和胆管炎症，最终可发展为肝硬化和肝衰竭，故早期的诊断及处理对于患者的预后有重要的意义。目前常用磁共振造影及内镜逆行造影进行诊断，典型的胆管造影表现包括胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成串珠样改变。相当一部分PSC患者会伴发炎症性肠病（IBD）。目前发病机制不清，熊去氧胆酸（UDCA）作为经验性治疗被使用，但尚无被批准的药物或较为成熟的治疗方案。PSC进展至终末期肝病时需要肝移植治疗。主要的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨疾病以及可能发展为胆管癌或结肠癌。

2流行病学和自然史

3　发病机制

PSC发病机制尚不清楚。

4　诊断

PSC的诊断主要基于肝功能慢性胆汁淤积指标（ALP）异常，伴有胆道造影显示肝内外胆管多灶性狭窄，累及肝内、肝外胆管或二者均受累。肝穿刺活组织检查病理的典型特征为“洋葱皮样”纤维化，但是较少出现。

4.1　临床表现PSC患者临床表现多样，可起病隐匿，15％～55％的患者诊断时无症状，仅在体检时因发现ALP升高而诊断，或因IBD进行肝功能筛查时诊断；出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄或肝硬化。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性，常会被忽略而影响早期诊断。其他可能出现的症状及体征包括体质量减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。黄疸呈波动性、反复发作，可伴有中低热或高热及寒战。突然发作的瘙痒可能提示胆道梗阻。患者还可伴有反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。PSC的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有与免疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎、腹膜后纤维化等。超过50％的PSC患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。有项长期的研究观察到，出现临床症状的PSC患者中位生存期（死亡或进行肝移植）约为9年，而无症状PSC患者约12～18年。

4.2　实验室检查

4.2.1　血清生物化学PSC的血清生物化学异常主要表现为胆汁淤积型改变，通常伴有ALP、GGT活性升高，但并无明确诊断标准的临界值。

4.2.2　免疫学检查　（1）血清免疫球蛋白：免疫球蛋白的异常与其治疗过程中的转归对预后的提示并无明确意义。（2）自身抗体：但上述抗体一般为低滴度阳性，且对PSC均无诊断价值。

4.2.3　影像学检查　（1）经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：胆道成像对于PSC诊断的确立至关重要，以往ERCP被认为是诊断PSC的金标准，尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型PSC上意义较大。（2）磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于可疑PSC患者，过去10年中MRCP已逐渐取代了ERCP检查。MRCP属于非侵入性检查，具有经济、无放射性、无创等优势。在具备先进技术且经验丰富的医疗中心，高质量的MRCP显示胆道系统梗阻的准确性与ERCP相当，目前已成为诊断PSC的首选影像学检查方法。（3）经腹超声检查：超声检查常作为肝胆道疾病首选方法。

4.2.4　肝脏病理　PSC的诊断主要依赖影像学，肝活组织检查对于诊断PSC是非必须的。虽然肝活组织检查不能诊断PSC，但约有5％的PSC患者为小胆管型PSC，病变仅累及肝内小胆管，此部分患者胆道成像无明显异常发现，肝活组织检查对于诊断胆道影像正常的小胆管型PSC是必需的。

5　诊断标准

本共识推荐诊断标准为：

（1）患者存在胆汁淤积的临床表现及生物化学改变；（2）胆道成像具备PSC典型的影像学特征；（3）除外其他因素引起胆汁淤积。若胆道成像未见明显异常发现，但其他原因不能解释的PSC疑诊者，需肝活组织检查进一步确诊或除外小胆管型PSC。

6　鉴别诊断

主要与继发性硬化性胆管炎相鉴别。

推荐意见：

（1）对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备PSC典型表现，且除外其他原因所致者可诊断PSC（A1）。

（2）对于疑诊PSC患者，应进行胆道成像检查，且首选MRCP（B1）。

（3）肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型PSC患者是必需的（B1）。

（4）对于诊断PSC，肝活组织检查不是必须的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如AIH等（B2）。

（5）对于疑似PSC患者应检测AMA，以除外PSC（B2）。

（6）对于疑似PSC患者应至少检测1次血清ＩgG4，以除外IgG4-SC（B2）。

7　治疗

7.1　药物治疗

UDCAＡ是PSC治疗方面研究最广泛的药物。由于缺乏改善生存及预后的有力证据，目前欧美的PSC指南均不推荐使用UDCA治疗PSC。鉴于目前肝移植治疗在我国广泛使用尚存在困难，因此本共识建议可以对PSC患者尝试进行UDCA经验性治疗，但不推荐高剂量。

不推荐没有明显临床效果或无法改善肝脏生化组织学指标的治疗药物还包括：硫唑嘌呤、布地奈德、甲氨蝶呤、强的松龙、环孢素A、秋水仙碱、他克莫司、霉酚酸酯、青霉胺、己酮可可碱等用于PSC的药物治疗。

7.2内镜治疗

通过内镜治疗延缓或减轻PSC主肝胆管狭窄是非常重要的。对于处理严重胆道狭窄的内镜技术尚未建立统一的标准，目前研究多为回顾性的，缺乏前瞻随机对照研究。大部分患者可通过应用ERCP下的球囊扩张术或支架置入术来改善症状。ERCP治疗于一定程度上会增加患者胆管炎、胰腺炎、上消化道出血及穿孔等并发症的发病风险。对于PSC患者，预防应用抗生素和有效引流能显著减低胆管炎的发生，对支架置入术推荐术前预防性应用抗生素治疗。临床上在术前及术后3～5ｄ常应用喹诺酮类或头孢菌素类。另外对一些不能有效引流的病例也推荐应用抗生素治疗。尽量少用造影剂也能降低胆管炎并发症。

(1)球囊扩张：

(2)支架置入：

虽然多数狭窄为良性的，但对每个PSC和显性狭窄的患者都应考虑胆管癌的可能性。内镜技术检测显性狭窄的良恶性通常包括细胞学刷检和病理，免疫荧光原位杂交可将灵敏度提高至64％，阳性预测值增加至69％。胆道镜可实现胆道可视化和显性狭窄的定向活组织检查，将灵敏度和特异性提高至90％以上。

（3）经皮治疗：如果ERCP操作失败或无法行ERCP时可行经皮胆管造影治疗。经皮穿刺胆道造影、扩张胆管或放置支架可用于行空肠Roux-en-Y吻合或胃旁路术的PSC患者，也可用于肝内胆管狭窄或狭窄非常紧、不能进行内镜下放置导丝或扩张器时。经皮治疗通常仅作为ERCP之后的二线方法。

（4）外科治疗：姑息性手术适用于非肝硬化的PSC患者，以及肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经内镜或经皮扩张者。

（5）肝移植：在PSC缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12～18年。

肝移植指征与其他病因导致的肝硬化相似，包括反复食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等并发症经内科处理疗效不佳，终末期肝病模型（MELD）评分＞15分或Child-Pugh积分＞10分，或符合肝移植标准的合并肝癌患者。PSC患者出现以下临床表现时可提高其肝移植的优先等级：①胆管炎反复发作，菌血症发作＞3次，脓毒症发作＞1次；②胆管癌直径＜3cm且无转移征象；③顽固性皮肤瘙痒。

（6）其他治疗：合并急性细菌性胆管炎的患者应给予针对革兰阴性杆菌、肠球菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌有效的广谱抗生素，可选用对胆道有高度渗透性的药物，常用的抗生素如三四代头孢、硝基咪唑类及碳青霉烯类。

推荐意见：

（7）确诊PSC患者，可尝试使用UDCA治疗（C2），但不建议给予大剂量UDCA治疗（超过28mg·kg-1·d-1）（A1）。

（8）对于主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和（或）以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ＥＲＣＰ球囊扩张治疗以缓解症状（C1）。

（9）不建议明显胆管狭窄的PSC患者支架置入常规治疗，严重狭窄患者可采用短期支架（C2）。

（10）PSC患者胆管成像显示明显狭窄者，需行ERCP细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌（C1）。

（11）PSC患者行ERCP需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生几率（C2）。

（12）条件允许的情况下，PSC肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期（B1）。

8特殊情况

8.1　小胆管PSC：

8.2儿童PSC：

8.3PSC-AIH重叠综合征：

8.4PSC与IgG4-SC的鉴别诊断：对于PSC患者应建议检测IgG4水平，对于显著升高者，应考虑是否有IgG4-SC的存在。肝活组织检查可以明确有无典型的淋巴浆细胞浸润，可考虑是否给予免疫抑制剂治疗，尤其是血清转氨酶显著升高者。

8.5PSC与IBD：

8.6PSC与肝胆肿瘤、结肠肿瘤PSC患者更易患各种肝胆恶性肿瘤，其中以胆管癌为主。

推荐意见：

（13）对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况（B1）；伴发结肠炎者，建议每年复查1次结肠镜检查（B2），无结肠炎表现者每3～5年复查１次（C2）。

（14）每6个月～1年对PSC患者行影像学及CA检查以筛查肝胆管恶性肿瘤（D2）。

9总结和展望

虽然PSC在临床上越来越被认识，但是目前PSC的诊断、治疗仍存在不少困难。PSC的发病机制仍未能明确；目前尚无法在影像学出现胆管狭窄前早期诊断PSC；药物治疗方面UDCA是目前研究最广泛的PSC治疗药物，但是其疗效有待大规模临床试验及长期随访进一步验证；内镜下治疗虽然对于患者胆道梗阻及鉴别胆道恶性肿瘤具有作用，但内镜治疗的效果仍需要更多的随机对照临床试验进一步确定；肝移植是目前治疗肝硬化失代偿期PSC的有效手段，但仍有部分PSC患者肝移植术后复发，如何预防移植术后复发尚未解决。

[本资料由朱明恕主任医师根据《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗共识（）》编写]

（本共识源于医脉通网站。如欲全面详尽了解，请看全文）

.1.18

转载请注明：http://www.xohku.com/jbbx/4918.html