2015EASLALEH无创性检查评估
1.肝脏硬度的各种无创性检查方法使用注意事项
（1）无创诊断应由肝病专科医生根据患者的临床状况，结合其他检测结果（生化、影像及内镜检查）综合判读，并注意每次检测是否达到推荐的质量标准以及可能出现的误判。
（2）由于适应范围广（95%）及重复性好，血清学标志物可应用于临床。但最好在患者空腹时采血［尤其是包含透明质酸（HA）的指标］，对于专利检测项目需遵循生产商操作意见。
（3）TE快速、简单、安全、易学，可广泛应用。它的主要不足是无法对有腹水及肥胖者进行检测，操作者经验不足也会限制其应用。
（4）TE应由有经验的操作者（次检测）按照标准的流程进行操作：患者应空腹至少2h，仰卧位，右臂充分外展，探头置于第9至11肋间腋中线，至少检测10次。
（5）正确解读TE结果需考虑以下因素：
①四分位数间距（IQR）／中位数（30%）；
②血清转氨酶水平［5倍正常值上限（ULN）］；
③BMI（30kg/m2，或皮肤到肝脏包膜距离25mm时，需使用XL探头）；
④无肝外胆汁淤积；
⑤无右心衰竭或其他原因引起的肝脏淤血；
⑥无持续过量的酒精摄入。
（6）尽管pSWE／ARFI或2D-SWE等替代技术可克服TE的不足，但准确解读其结果的质控标准还未被很好地界定。
（7）目前临床中对pSWE／ARFI结果的正确解读，应考虑到潜在的混杂因素：禁食至少2h、转氨酶水平（5×ULN）、无肝外胆汁淤积及右心衰竭。
（8）对常规临床应用，磁共振（MR）弹性成像价格高昂且耗时较多，似乎更适合于研究。
2.肝纤维化分级的界点评估
（9）对于病毒性肝炎［包括人类免疫缺陷病毒（HIV）-HCV合并感染］的患者，肝纤维化存在2种临床治疗相关的界点：检测到显著纤维化和硬化。随着高选择性新型抗病毒药物有效性的提高，HCV感染患者肝纤维化相对于肝硬化而言已不再作为能否抗病毒治疗的评价界点。
（10）对于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，检测到肝硬化被视为最重要的临床界点。NAFLD患者检测中度肝纤维化的临床意义仍需进一步界定。
（11）对其他病因所致的慢性肝病患者，检测到肝硬化仍是最主要的临床相关界点。
（12）检出肝硬化提示应开始监测门静脉高压（PH）相关并发症及规律筛查肝细胞癌（HCC）。
3.血清学标志物对于肝纤维化分级诊断的效能
（13）肝纤维化血清学标志物在慢性病毒性肝炎患者（相比HBV和HIV-HCV合并感染，其更倾向于HCV）有较好的效能，对NAFLD患者则效能较低，而对其他慢性肝病则无效。
（14）血清学标志物检测对于肝硬化的诊断效能明显优于肝纤维化。
（15）应注意HIV相关血小板减少症、抗逆转录病毒治疗所致高胆红素血症或者血清GGT水平升高可使HIV-HCV合并感染患者出现假阳性结果。
（16）FibroTst、APRI和NAFLD纤维化评分是目前应用最为广泛的公认的专利性及非专利性试验。
4.专利性及非专利性血清学标志物对于肝纤维化分级的诊断效能比较
（17）针对HCV患者，不同的专利性试验对于诊断显著肝纤维化和肝硬化具有相近的表现水平。
（18）虽然非专利性试验相对专利性试验可能存在较差的诊断准确性，但因其不增加额外费用且易于计算，故应用较为广泛。
5.TE对于肝纤维化分级的诊断效能
（19）TE可被认为是测量肝硬度（LS）的首选无创性检测方法。
（20）TE对病毒性肝炎具有很好的诊断效能，且在HBV、HCV及HIV-HCV合并感染中诊断效能基本一致。
（21）TE对NAFLD及其他慢性肝病的诊断效能相对较差。
（22）TE对肝硬化的检测效能高于显著肝纤维化。
（23）TE是慢性肝病患者诊断肝硬化的一种可靠手段，通常其排除肝硬化的效能优于确诊肝硬化（阴性排除准确率90%）。
6.其他无创技术对于肝纤维化分级的诊断效能
（24）pSWE／ARFI对肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化，且其对慢性丙型肝炎（CHC）的诊断效能要优于慢性乙型肝炎（CHB）、HIV-HCV合并感染、NAFLD及其他肝脏疾病。
（25）pSWE／ARFI对于显著肝纤维化及肝硬化的诊断效能等同于TE。
（26）2D-SWE是目前正在深入研究的一项有前景的诊断技术，它对病毒性肝炎肝纤维化的无创检查分期方面的诊断效能至少等同于TE和pSWE／ARFI。
（27）MR弹性成像与ＴＥ对肝纤维化诊断的优劣尚存在争议，需进一步的数据验证。
7.TE与血清学标志物对于肝纤维化分级诊断效能的比较
（28）TE和血清学标志物对病毒性肝炎患者显著纤维化的诊断效能一致。
（29）TE是诊断病毒性肝炎患者肝硬化最准确的无创性检测方法。
8.不同方法联合检测的情况［LS和（或）血清学标志物］
（30）在不同的有效方法中，TE联合血清学标志物应是最接近且最有效的诊断方法。
（31）对CHC患者检测，如果TE和血清学标志物结果一致，则显著肝纤维化的诊断准确性增高，但对于肝硬化的诊断则不然；如果检测结果不一致且无法解释，导致可能需要调整治疗方案，则需要进行肝活组织检查。此情况对CHB及NAFLD患者同样适用。
9.无创检查在病毒性肝炎肝脏疾病分期中的应用
9.1 HCV感染者（包括HCV-HIV合并感染） 无创检查在初治丙型肝炎患者（包括合并HIV感染者）中应用路线图如图1。
（32）所有的HCV感染者条件允许时均应行TE检测以排除肝硬化，若无法行TE时可行血清生物学标志物检测。
（33）HCV感染者经无创诊断方法确诊肝硬化后应常规行HCC及PH筛查，一般不需要诊断性肝活组织检查。
9.2 HBV感染者 TE在初治乙型肝炎患者中的应用路线图如图2。
（34）TE检测较血清学标志物更能准确预测CHB患者肝纤维化及肝硬化的进展情况。
（35）对于高病毒载量（HBVDNAIU/mL）但ALT正常的CHB患者，TE是确诊肝纤维化最好的方法。
（36）TE可用来排除非活动性携带者［HBaAg阴性、低病毒载量（HBVDNAIU/mL）且血清ALT正常］的严重肝纤维化和肝硬化，对TE检测可疑患者考虑行肝活组织检查。
（37）LS测量应慎用于ALT升高的患者，且禁用于ALT显著升高（10×ULN）的患者。
10.无创检查在NAFLD肝脏疾病分期中的应用
（38）NAFLD患者应常规行肝纤维化检测，尤其是合并代谢综合征、2型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者。
（39）无创评估手段包括血清学标志物或TE可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法。
（40）基于临床经验及组织学证实，无创检测方法判定严重肝纤维化的准确性低于肝活组织检查。
（41）NAFLD患者应每隔3年行血清学标志物或ＴＥ检测用于肝纤维化进展的预后评估。
11.无创检查在其他肝脏疾病分期中的应用
（42）TE可作为酒精性肝病患者排除严重肝纤维化和肝硬化的方法。
（43）TE可考虑作为原发性胆汁性肝硬化（PBC）或原发性硬化性胆管炎（PSC）患者肝纤维化的无创检测手段。
（44）由于LS检测副作用的严重性，可用TE作为PBC和PSC患者肝纤维化随访研究的检测手段，但最理想的复查时间间隔仍需更多研究。
（45）PSC患者检查LS前需排除未缓解的严重胆总管或肝总管狭窄，因为梗阻性胆汁淤积会影响LS检测。
（46）目前尚无明确证据推荐何种无创检测手段用于自身免疫性肝炎患者。
12.无创检查方法在制订病毒性肝炎治疗方案决策中的应用
12.1 HCV感染者（包括HIV-HCV合并感染）
（47）无创检查，不论TE还是血清学标志物均可用于诊断HCV和HIV-HCV合并感染者的严重肝纤维化/肝硬化，并且根据无创诊断的疾病分期可筛选出需优先治疗的患者。
（48）如TE和血清学标志物联合检测结果一致，则其对于显著肝纤维化的诊断准确性最高。
（49）非专科医师在开始治疗前应对患者进行无创检测，以确保已发生严重肝纤维化/肝硬化者能转诊到专科诊室，并能得到相应评估。
12.2 HBV感染者
（50）对于怀疑有肝硬化的高病毒血症（HBVDNAIU/mL）患者，应进行TE或血清学标志物检测。
（51）对于HBVDNAIU/mL，且TE、血清学标志物等肝纤维化无创评估发现有进展期肝纤维化或肝硬化者，无论其ALT水平是否正常，均应考虑抗病毒治疗。
13.无创检查方法在病毒性肝炎治疗应答监测中的作用
13.1 HCV感染者（包括HIV-HCV合并感染）
（52）对于治疗过程中或获得持续病毒学应答（SVR）后的非肝硬化患者，无创检测并不包含在常规检查项目中。
（53）由于HCV肝硬化患者获得SVR后常规进行无创检查有较高的假阴性率，不能用于明确哪些患者不再需要筛查HCC，亦不能用于肝硬化逆转的诊断。
（54）在获得SVR之后进行常规检测，尚未能建立预测低风险肝脏相关事件的阈值。
13.2 HBV感染者
（55）无创检查方法，无论血清学标志物还是TE均可用于检测抗病毒治疗期间肝纤维化的改善情况。无创诊断预测肝纤维化的改善与组织学之间的相关性尚待明确。
（56）对肝纤维化的非侵入性检查结果进行判读时，需考虑到抗病毒治疗所致ALT正常化而产生的影响。
14.无创检查方法在监测肝脏疾病进展过程中的作用
（57）无创检查不能代替肝静脉压力梯度（HVPG）评估PH，也不能代替上消化道内镜评估静脉曲张。
（58）在无法进行HVPG检查时，TE可用于临床显著PH危险程度分层。
（59）尽管TE有助于识别HCC高风险的患者，但仍需更多数据支持才能将其作为HCC的常规监测项目。
15.无创检查方法在疾病预后评判中的作用
（60）越来越多的证据表明无创检查，尤其是用TE监测LS，对于肝硬化患者的预后具有预测价值。
（61）如果LS值随时间增加，则可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后较差。
作者：首都医科医院消化中心李鹏丁惠国
摘自：临床肝胆病杂志第31卷第8期年8月.
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