无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指
年欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南要点
王麟王民赵文姗施漪雯孙亚朦吴晓宁尤红贾继东(首都医科医院)
中华肝脏病杂志,,23(07):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.
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在慢性肝病中，纤维化程度与发生肝硬化及肝脏相关并发症的危险性密切相关。肝穿刺活组织学检查一直被当作评估组织损伤如慢性肝病患者的纤维化程度的参考标准。但肝活组织学检查仅代表了整个肝脏中的很小一部分，因纤维化分布不均匀，肝活组织学检查或许并不能准确反映整个肝脏的纤维化程度；病理学家之间对结果的判读不一致；作为一项有创操作，肝穿刺致命性并发症虽少见但仍有可能发生。为克服以上局限性，近年肝纤维化无创诊断评估得到了快速发展。有鉴于此，年欧洲肝病学会和拉丁美洲肝病学会(EASL-ALEH)联合制订并在JournalofHpatology在线发布了无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南[1]。该指南总结比较了常用无创诊断技术的优缺点（表1），根据推荐意见分析、制订和评估分级（GRADE）系统形成了推荐意见，形成了如下推荐意见和乙型肝炎和丙型肝炎肝纤维化诊断流程图（图1，图2）。现将其要点介绍如下。
图1合并/不合并HIV感染的丙型肝炎初治患者无创检查推荐流程
图2乙型肝炎初治患者瞬时弹性成像推荐流程
1指南推荐意见：使用无创诊断时需注意1．无创诊断应由肝病专科医生根据患者临床状况，结合其他检测结果（生物化学、影像及内镜检查）综合判读，并注意每次检测是否达到推荐的质量标准以及可能出现的误判。（A1）
2．由于适用范围广（95%）及重复性好，血清生物标志可应用于临床中。但最好在患者空腹时采血（尤其是包括透明质酸的指标），对于专利检测项目需遵循生产商操作意见。（A1）
3．瞬时弹性成像（transintlastography,TE）快速、简单、安全、易学，可广泛应用。它的主要不足是无法对有腹水及病态肥胖者进行检测，肥胖及操作经验不足也会限制其应用。（A1）
4．TE应由有经验的操作者（次检测）按照标准的流程进行操作：患者应空腹至少2h、仰卧位、右臂充分外展，探头置于第9到11肋间腋中线，至少检测10次。（A1）
5．正确解读TE结果需考虑以下因素：
（1）IQR/中位数（30%）；
（2）血清转氨酶水平（5倍正常值上限）；
（3）体质量指数（bodymassindx，BMI）（30kg/m2，或皮肤到肝包膜距离25mm时，需使用XL探头）；
（4）无肝外胆汁淤积；
（5）无右心衰或其他原因引起的肝脏淤血；
（6）无持续过量的酒精摄入。（A1）
6．尽管点剪切波弹性成像（pointsharwavlastrography，pSWE）/声脉冲辐射力成像（acousticradiationforcimpuls，ARFI）或2D-剪切波弹性成像(two-dimnsionalsharwavlastography，2D-SWE)等替代技术可克服TE的不足，但准确解释其结果的质控标准还未被很好界定。（A1）
7．目前在临床中对pSWE/ARFI结果的正确解读，应考虑到潜在的混杂因素：禁食至少2h、转氨酶水平（5倍正常值上限）、无肝外胆汁淤积及右心衰。（B1）
8．对常规临床应用来说，MR弹性成像价格高昂且耗时较多，似乎更适合研究目的。（A1）
2指南推荐意见：无创诊断评估肝纤维化分期终点事件的定义1．对于病毒性肝炎患者（包括HIV/HCV合并感染），有两个临床相关终点：发现显著肝纤维化及肝硬化。由于新型高效抗病毒药的应用，显著肝纤维化将可能不再是HCV感染者的临床终点，但是否有肝硬化对指导新型抗病毒药物仍非常重要。（A1）
2．对于非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattylivrdisas,NAFLD）的患者，出现肝硬化为最重要的终点事件。而出现中度纤维化对NAFLD患者的临床意义仍需明确。（A1）
3．对于其他病因的慢性肝病，出现肝硬化即为最重要的临床终点。（A1）
4．出现肝硬化时则提示需对患者监测门静脉高压相关并发症并定期筛查肝细胞癌（hpatocllularcarcinoma，HCC）。（A1）
3推荐意见：血清学标志物对肝纤维化分期的诊断效能1．反映肝纤维化的血清学标志物已在慢性病毒性肝炎患者中得到验证（HCV比HBV及HIV/HCV合并感染有更多证据）。在NAFLD尚未充分验证，在其他慢性肝病中尚未得到验证。（A1）
2．对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。（A1）
3．应注意在HIV-HCV合并感染患者中的假阳性结果，主要是由于HIV诱导的血小板减少、抗病毒治疗诱发的高胆红素血症或血清γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高。（A2）
4．FibroTst?、APRI与NAFLD纤维化评分是应用最广泛且经验证的专利与非专利检测方法。（A2）
4推荐意见：专利与非专利血清学标志物诊断纤维化分期的效能比较1．对于HCV患者，诊断显著肝纤维化及肝硬化时，不同专利检测方法的诊断效能相似。（A1）
2．尽管与专利检测相比，非专利检测诊断准确性可能较低，但后者不增加额外费用、计算简单、容易获得。（A2）
5推荐意见：TE对肝纤维化分期的诊断效能1．TE被认为是用于测量肝脏硬度的一种标准的无创检测方法。（A1）
2．TE已在病毒性肝炎中得到充分验证，且在乙型肝炎、丙型肝炎以及HIV-HCV合并感染中有相同的诊断效能。（A1）
3．TE在NAFLD和其他慢性肝病中尚未得到充分验证。（A1）
4．TE对肝硬化的诊断效能优于显著纤维化。（A1）
5．TE对诊断慢性肝病肝硬化可靠性好，对排除肝硬化的效能通常优于确诊肝硬化（阴性预测值大于90%）。（A1）
6推荐意见：TE和其他肝脏硬度检测方法诊断肝纤维化分期的效能比较1．pSWE/ARFI对肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化，与乙型肝炎、HIV-HCV合并感染、NAFLD及其他肝病相比，pSWE/ARFI在慢性丙型肝炎患者中得到的验证更为充分。（A1）
2．pSWE/ARFI在诊断显著肝纤维化和肝硬化方面的效能与TE相同。（A1）
3．2D-SWE前景良好，目前正在研究中。2D-SWE似乎在病毒性肝炎肝纤维化分期的无创诊断方面与TE和pSWE/ARFI相同。（B1）
4．MR弹性成像与TE的比较目前仍存在争议，需要更多的数据进一步验证。（A1）
7推荐意见：TE和血清学标志物诊断肝纤维化分期的效能比较1．TE和血清学标志物对病毒性肝炎显著肝纤维化的诊断效能相同。（A1）
2．TE是病毒性肝炎肝硬化最准确的无创诊断方法。（A1）
8推荐意见：不同检测方法联合[肝脏硬度检测和（或）血清学标志物]1．在多种可用的检测方法中，TE联合血清学标志物似乎研究最多，且已得到验证。（A2）
2．在丙型肝炎患者中，当TE与血清学标志结果一致时，可提高显著肝纤维化的诊断准确率，但不增加肝硬化的诊断准确率。若结果不一致且无法解释，而结果又会影响到患者治疗时，应当进行肝活组织学检查。这种策略在乙型肝炎及NAFLD患者中仍待证实。（A1）
9推荐意见：无创诊断在病毒性肝炎肝纤维化分期中的应用1．对于HCV（包括HIV-HCV合并感染）
（1）对于具备TE的医疗单位，应对所有HCV患者进行TE检测以除外肝硬化。（A1）
（2）对基于无创检测方法诊断的丙型肝炎肝硬化患者并不需要行肝活组织学检查，而应进行HCC和门静脉高压的筛查。（A1）
2．对于HBV：
（1）在慢性乙型肝炎患者中，TE比血清学标志物能更好地预测进展期肝纤维化和肝硬化。（B1）
（2）在伴有高病毒载量(HBVDNAIU/ml)但ALT正常的乙型肝炎患者中，TE对肝纤维化有很好的诊断效能。（A1）
（3）在非活动性携带者(HBAg阴性，低病毒载量(HBVDNAIU/ml)以及ALT正常)中，TE可用于排除重度肝纤维化和肝硬化。（A1）
（4）对伴ALT升高的患者，肝脏硬度（livrstiffnss，LS）结果的判读应更谨慎，对ALT10倍正常值上限（ULN）的患者不推荐进行LS的测定。（A1）
10推荐意见：无创诊断方法在NAFLD患者肝纤维化分期中的应用1．推荐对NAFLD患者进行肝纤维化的筛查，尤其是对伴有代谢综合征或2型糖尿病等肝纤维化危险因素的患者。（A1）
2．一些无创评估方法如血清学标志物或TE，可作为识别那些发生重度肝纤维化或肝硬化风险较低患者的一线方法。（A1）
3．对于显著肝纤维化，无创诊断方法诊断准确率劣于肝活组织学检查，必要时会根据临床需求进行组织学确诊。（A1）
4．无论采取血清学标志物还是TE，均应该对NAFLD患者肝纤维化进展情况每三年进行一次随访评估。
11推荐意见：无创诊断方法在其他肝病肝纤维化分期中的应用1．TE可以用于排除酒精性肝病（alcoholiclivrdisas,ALD）患者重度肝纤维化或肝硬化。（B2）
2．对于原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,PBC）或原发性硬化性胆管炎（primarysclrosingcholangitis,PSC）患者，TE可以作为肝纤维化无创评估手段。（B2）
3．由于PBC或PSC患者肝脏硬度增加则提示预后不良，因此应采用TE对其进行肝纤维化随访评估。目前仍需更多数据明确复查的时间窗。（B2）
4．因梗阻性胆汁淤积会影响LS测量，因此PSC患者需除外未治疗的胆总管或主要肝管严重狭窄，才能进行本检查。(A1)
5．基于目前的证据，尚无法推荐无创诊断在自身免疫性肝炎（autoimmunhpatitis,AIH）中的应用。（A1）
12推荐意见：无创诊断方法在制定病毒性肝炎治疗方案中的应用1．对于HCV感染（包括HIV-HCV合并感染）患者的建议：
（1）TE和血清学标志物均可用于诊断HCV和HIV-HCV合并感染者的严重肝纤维化/肝硬化，并且根据无创诊断的疾病分期可筛选出需优先治疗的患者（A1）。
（2）如联合检测结果一致则其对于显著肝纤维化的诊断准确性最高（A2）。
（3）非专科医生在开始治疗前，应对患者进行无创检查，以确保已发生重度肝纤维化/肝硬化者转诊到特别专科医生并得到相应评估（A1）。
2．对于乙型肝炎患者的建议：
（1）对于明显病毒血症（HBVDNAIU/ml）者且怀疑有肝硬化时，应进行TE或血清学标志物的检测（A1）。
（2）对于HBVDNAIU/ml、且TE、血清学标志物等肝纤维化无创检查发现有进展期肝纤维化或肝硬化者，无论ALT水平是否升高，均应考虑抗病毒治疗（A1）。
13推荐意见：无创诊断方法在监测病毒性肝炎治疗应答中的应用1．对于HCV感染（包括HIV-HCV合并感染）患者的建议：
（1）对于治疗过程中或获得持续病毒学应答（sustaindvirologicalrspons,SVR）后的非肝硬化患者，无创检查并不包括在常规诊疗项目中。（A1）。
（2）由于HCV肝硬化患者获得SVR之后常规进行无创检查有较高的假阴性率，不能用于明确哪些患者不再需要筛查HCC，亦不能用于肝硬化逆转的诊断（A2）。
（3）在获得SVR之后进行常规肝纤维化无创检查，尚未能建立预测低风险肝脏相关事件的阈值。（A1）
2．推荐意见：
对于乙型肝炎患者的建议
（1）血清标志物和TE均可用于监测抗病毒治疗期间肝纤维化的改善情况。无创诊断预测肝纤维化的改善与组织学之间的相关性尚待明确。（B2）
（2）对肝纤维化无创诊断结果进行判读时，需考虑到抗病毒治疗所致ALT复常而产生的影响。（A1）
14推荐意见：无创诊断在监测疾病进展中的应用1．门静脉高压及肝细胞癌
（1）无创检查不能代替肝静脉压力梯度评估门脉高压，也不能代替上消化道内镜评估静脉曲张。（A1）
（2）但是，在无法进行肝静脉压力梯度检查时，TE可用于临床显著性门脉高压危险度分层。（A2）
（3）尽管TE有助于识别HCC高风险的患者，仍需更多数据支持才能将其整合到作为HCC的常规监测项目中。（A1）
2．预后判断：
越来越多的证据表明无创检查，特别是用TE检测肝脏弹性，对于肝硬化患者的预后具有预测价值。（A1）
如果其肝脏硬度值随时间增加，则可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后较差。（A2）
参考文献（略）
