PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析
目的 PTCD技术应用及临床价值,旨在提高成功率,减少并发症。方法 对患胆结石、胆囊癌、胆管癌、肝转移癌引起的阻塞性黄疸例患者在彩超引导下行PTCD,置管根,合适胆管选择左肝高于右肝。结果 1.2次成功率%。引导管放置时间3～d,发生并发症64%引导下PTCD是目前最为简便、安全、实用的胆道减压方法。
关键词: 超声检查；多普勒；彩色；引流术；黄疸；阻塞性
近年来,随着医学影像设备的高速发展,高分辨率彩色多普勒超声的广泛应用和介入超声技术的不断提高,使经皮肝穿胆管引流(PTCD)操作简化，时实动态下更加安全、便捷。至年笔者为例各类梗阻性黄疸患者实施了PTCD，现总结如下。
资料与方法1、一般资料
男87例,女50例,年龄48～79岁,平均56岁。其中肝外胆管下段梗阻(壶腹、十二指肠、胆总管)40例,上段(肝总管、左右肝管)97例。其中胆道结石10例,胆囊癌、胆管癌、肝转移引10例，胆囊癌、胆管癌、肝转移引起的恶性阻塞性黄疸共例。全部患者经彩超、CT、MR检查提示阻塞性黄疸,肝内、外胆管中重度扩张。
2、方法
使用仪器为美国ATL2HDI彩色超声诊断仪,3.5MHZ扇扫探头。根据临床需要分为长期留管或临时留管,根据需要选择不同引流管,日本八光公司生产的7～7.5F猪尾型引流套管、18GPTC穿刺针或国产凌捷医疗有限公司生产的7F无菌留置引流管或深静脉留置导管,术前常规彩超扫查肝胆，确定穿刺部位,常规消毒铺巾,穿刺点以2%的利多卡因局部麻醉后,以小刀做3～5mm切口,用扩皮针扩开皮肤、皮下,特别是肌间筋膜，在彩超引导下，将带管针经皮经肝穿刺进预选胆管内，确定针尖进入胆管后，拔出针芯，胆管压力高时胆法即刻涌出或用5ml注射器轻轻抽吸有胆汁流出，随即缓慢撤除钢针，送入引流管，超声可显示引流管细“=”状光带反射。如用套针或深静脉留置导管则用PTC针刺入目标胆管内，撤除针芯，随即置入“J”型诱导钢丝，拔除PTC针，再将引流管沿导丝逐步插入肝内胆管,撤除钢丝,当确定引流通畅后,用细线将引流管缝合固定在皮肤上。
结 果在彩色多普勒超声引导下行PTCD例,置管根,1次成功率98.58%,2次成功率%。穿刺深度3.5～8.0cm(目标胆管距皮距离),左肝内置管87根,右肝内置管60根(其中左、右肝分别置管10例)。目标胆管选择:左肝外侧叶下段三级胆管87根,右前叶上段支三级胆管45根,右前叶二级胆管15根。术后24h胆汁引流量～ml,引流管放置时间3～d。术后第2天开始,所有患者黄疸开始有不同程度的下降,临床症状逐渐减轻。并发症:胆汁漏4例,胆道出血1例,胆管血管漏并脓肿1例,占4.4%。
讨 论
梗阻性黄疸是普外科疾病治疗中的常见问题,由于黄疸引起的全身病理生理改变,将直接影响到患者的治疗和预后。虽然有人认为置管后并发症较高,但多数学者认为胆管引流可以重建胆汁通道,改善患者的肝、肾功能及全身营养状况[1]和免疫功能,为手术创造条件,提高术后生存率[1],特别是在抢救危重胆管炎和晚期胆道梗阻患者具有显而易见的临床效果。
随着仪器设备的进步和穿刺技术的改进,行PTCD的医学影像设备可以有CT、X线、超声,笔者体会彩色多普勒超声引导下是一种最为简便、安全、实用的胆道减压方法。在彩色多普勒超声引导下行PTCD的主要优势有:(1)在彩超引导下的最大优点是动态、时实、不拘于哪一个平面,而是根据目标位置做一系列纵横斜切,依据胆管走行,随时调整进针点,进针方向,穿刺准确性高,并发症少。(2)高分辨率彩超远、近场分辨率好,利于肝内结构的显赫和针尖分辨,能够看到穿刺针经过肝组织进入胆管的全过程,近乎在直视下完成操作,因而非常准确,一次成功率很高。(3)彩色多普勒超声可以分辨出胆管、血管,可以避免血管损伤及严重并发症的发生。
PTCD根据临床不同用途分为长期留管或临时留置。临时留置多为术前退黄、胆管羞辱,改善患者一般情况,为手术创造条件,时间3～14d。长期留管一般为恶性阻塞性黄疸,临床用于为恶性肿瘤患者建立体外胆汁通道,延长患者生命,改善生存质量,也有用于放、化疗之前,为下一步治疗提供条件,时间要求数月甚至更长。留置导管可以根据不同需要,选用不同材料。长期留置管选材易选用价格性能比高的,在耐酸碱,抗腐蚀,防堵塞方面都要胜出一筹。合适的病例选择，穿刺技术和围手术期处理至关重要[2]。术前病例选择是穿刺顺利进行的首要条件，一般而言,除了需检查凝血机制外，目标胆管内径4mm；距肝包膜至少有1cm以上距离；针道所经肝组织需避开肝内病灶；病程长,远端胆管浸润、硬化,声像图表现扩张胆管壁厚、弯曲,内径3mm者,置管非常困难,成功率不高;如果肝内一、二级胆管均阻塞,预测导管进入胆管内并行长度不足5cm者,不易穿刺。选择目标胆管原则是距皮最近、扩张明显的,本组合适胆管选择左肝高于右肝,如选择右肝尽量能通过肝裸区进针,其解剖学特点位于腹膜外,一旦发生胆汁漏有一定的自限作用。
穿刺技术的成功运用首先在于术者和引导医师的熟练配合。术者是临床医师的,应熟悉二维声像图切面和穿刺针移动方向,术者是临床医师的，应熟悉二维声像图切面和穿刺针移动方向，术者若为影像诊断医师,需熟悉掌握局麻、切开、缝合等外科基本功,二者默契配合是成功的基本保证。术前要对患者进行呼吸屏气训练,在平稳呼气或吸气后,有几秒钟的屏气停顿,以利于瞄准目标,危重和年老患者往往不能配合,需在呼吸平稳时把握时机迅速进针。扩张的胆管和门静脉、小动脉同包绕在Glisson鞘里,门静脉在其浅面,穿刺路径应借助彩色多普勒尽量避开血管,PTCD多使用6～7F导管,外径2.2～2.4mm,应争取一针成功,尽量避免反复穿刺造成出血、胆汁漏。皮肤厚,腹壁段较韧,要充分扩张针道,穿刺针从皮肤到目标胆管在经过腹外斜肌腱膜、肝表面、胆管壁时有一定阻力和突破感。针尖进入胆管内,应将针斜面调整朝向肝门,送入引导钢丝弯头指向肝门,以利于引流管向肝门部送入,针尖一般都可显示。增强针尖回声显示的方法有二,一是轻轻抖动针体,显示针尖;二是引导针内置入导丝,增强组织间声阻抗差,此时针道、针尖都可显示。充分扩开腹壁,以利于引流管送入,遇阻力较大的,缓缓捻转旋入,送入长度应在肝内胆管走行至少5cm以上,对于管子防脱防回缩有一定作用。穿刺即刻引流出为墨绿色和白色胆汁,一般第2或第3天逐渐转为淡黄或金黄色胆汁。
做好术后护理至关重要,主要是保持引流管通畅、预防感染和防止引流管脱落。密切观察每日胆汁流量,如果胆汁流量突然减少,提示引流管可能堵塞或脱落,若出现这种情况,应在超声或X线下观察引流管的位置。引流管堵塞的原因有引流管移位或脱落胆栓、血栓和炎性沉淀物,确定引流管的位置后,若为堵塞可用冲洗再通。胆道冲洗可采用生理盐水50～ml加入庆大霉素16万U或0.2%的甲硝唑溶液反复冲洗,1次/d。若为引流管脱落还需重新置入,在重新建立新的通道之后,再拔除原有引流管。防止引流管脱落要妥善固定好引流管,引流管需长期留置时,要做牢靠的皮肤缝扎固定,并将外露管做S行盘曲,并用手术透明薄膜贴敷,引流袋要低于引流口,防止袋中胆汁逆流。嘱患者保护鐧界櫆椋庡尰闄㈠湪鍝噷鐧界櫆椋庡尰闄㈠湪鍝噷
