内镜下逆行胰胆管造影术2016年研究进展

第四军医院消化内科潘阳林郭学刚

郭学刚

潘阳林

几种特殊情况的处理

（1）胆道恶性狭窄的姑息性减黄方法的选择问题

ERCP和经皮经肝胆道穿刺术（PTBD）是最常用的两种胆道恶性狭窄的减黄手段，但很少有研究直接比较两者的优劣。InamdarS等对—年在全美行ERCP或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）的胆总管恶性梗阻住院患者进行了分析，共有例ERCP和例PTBD。结果发现，两者总体并发症发生率分别为8.6%和12.3%。胰腺癌的ERCP并发症发生率低于PTBD（2.9%与6.2%）。在胆管癌两者并无明显区别，但对于PTBD病例较少的中心，其胆管癌PTBD的并发症发生率高于ERCP（5.7%与2.5%）。这项工作支持在胰腺癌和部分胆管癌（PTBD医院）首选ERCP治疗。然而也应该注意到，该项研究有回顾性研究的固有局限，对并发症的轻重也未细分。胆道恶性狭窄治疗的最主要重点应是患者的生存期以及生命质量的改善，这一项研究并未涉及。最后，PTBD仍然是部分ERCP插管失败病例的挽救治疗措施，其对于治疗肝门部Ⅱ型以上和合并十二指肠梗阻的胆道恶性狭窄可能有其优势。

（2）毕Ⅱ术后ERCP

毕Ⅱ氏术后ERCP属于较困难的操作。对近年来发表的近20项毕Ⅱ术后ERCP的研究进行回顾性分析发现，插镜成功率为68%~%，插管成功率为78%~%，穿孔率为0~18%，PEP发生率为0~9.1%。近年来，柱状球囊扩张取代EST的趋势较为明显。年的ASGE指南中推荐首选侧视镜治疗。医院王雪峰教授的团队报道了使用十二指肠镜进行ERCP的结果，发现例患者的插镜和ERCP成功率分别为89%和86%，总体并发症发生率为5.6%，布朗吻合与成功率和并发症无明显相关性。在另一项研究中，ParKTY等报道了5个韩国中心使用带透明帽的前视镜进行ERCP操作的结果。该研究共纳入了例患者，其中例探及乳头，总体ERCP成功率为87.3%，PEP和穿孔的发生率分别为7.9%和1.8%。由于毕Ⅱ术后ERCP病例较为罕见，这方面的研究几乎都是回顾性的，病例数也比较有限，期待将来在该领域有更多的前瞻性多中心研究的数据。

（3）慢性胰腺炎的处理

慢性胰腺炎的治疗也是ERCP面临的较为棘手的问题。在美国，从年至年期间，约有3万例慢性胰腺炎住院患者接受了ERCP诊疗（JClinGastroenterol，；50：-），平均住院花费约为美元。诊断性ERCP从年的例逐步下降至年的例，这可能与MRCP和EUS逐步取代了ERCP的诊断地位有关；治疗性ERCP从年的例逐步下降至年的0例，这可能与体外冲击波碎石术（ESWL）和外科手术的进步有关。ESWL对合并胰管结石及腹痛症状的慢性胰腺炎患者有较好的作用。胡良皞教授报道了一组例慢性胰腺炎患者治疗的效果（Pancreas，；45：-），共行次ESWL，主胰管结石完全清除率为72%，ERCP引流成功率为91%，并发症发生率为4.2%。为期平均18个月的随访结果发现，71%患者的疼痛完全缓解，24%疼痛部分缓解，患者的生命质量得以提高。尽管胡良皞报道的碎石及ERCP技术成功率可达90%以上，但在另一项37例患者的小样本研究中，LappRT等报道的技术成功率仅为60%（Pancreas，；45（8）：-），这可能与病例的入选不同有关，另外也提示ESWL应在更专业的中心实施。LappRT等还发现胰管不扩张和结石过大（直径12mm）分别为导致碎石和ERCP失败的主要因素。

（4）特发性胰腺炎的治疗

对于特发性胰腺炎，EUS和ERCP是两种常用的诊断和治疗方法。WilcoxCM等对一组例考虑为不明原因胰腺炎患者进行了分析，在近3年的随访中，首次发作者和多次复发者的急性胰腺炎再发率分别为24%和49%。EUS检查无阳性发现者的复发率较低，考虑病因为胰腺分裂症或SOD的患者，即便接受ERCP治疗，其复发率仍高达50%。这项研究表明，很多特发性胰腺炎的病因还没有真正找到，很多情况下可能有多重因素共同作用诱发了胰腺炎。遗传易感性可能也是不可忽略的重要病因，但遗憾的是，目前尚缺少成熟的、临床易用的检测方法，预防特发性胰腺炎的再发，任重而道远。

几种特殊技术和器械的应用进展

（1）覆膜金属支架的应用扩展

近年来的研究表明，金属覆膜支架可作为中下段胆道良性狭窄治疗的首选。在姑息性治疗肝外恶性胆道狭窄方面，WalterD等报道了荷兰18家医院开展的一项多中心研究结果。该研究比较了塑料支架、裸金属支架和部分覆膜金属支架的疗效和花费，共纳入了例患者。结果发现，金属和塑料支架的通畅期分别约为10个月和6个月，总的花费均为美元左右，覆膜支架和裸支架在通畅期和花费方面并无显著差别。该研究进一步支持在肝外胆管恶性狭窄患者使用金属支架的观点，在此类患者覆膜支架似无明显优势。金属覆膜支架也可用于困难结石的择期治疗。HarteryK等报道了42个困难结石植入金属覆膜支架择期取石的病例，平均支架放置2个月，82%患者择期成功取石，但支架移位率高达23%。此项较大样本的研究证实了金属覆膜支架在困难取石中的价值，但是否更适宜于胆道有狭窄的病例？改良设计是否能减少移位率？与塑料支架相比是否有优势？是否优于即刻的胆道镜激光碎石？这些问题均有待更多的研究加以探索。

（2）EUS和PTCD对ERCP的辅助作用

ERCP的实施有赖于成功的选择性插管。尽管插管的技术在不断提高，仍有3%~10%的失败率，PTBD和EUS是失败ERCP两种常用的补救方法。由于ERCP插管失败病例毕竟是少数，因此到目前为止，尚无前瞻性的研究对PTBD和EUS进行比较。相对于PTBD，EUS胆胰管穿刺尚属于较新的治疗技术，在穿刺的部位（贲门周围、十二指肠球部或十二指肠降部）以及后续操作（逆行、顺行或会师）的标准流程方面尚有待进一步完善。ItoiT教授在GIE杂志撰文对两种方法进行了述评，认为两者都有各自的缺点。PTBD方面，在大多数中心需要有经验的放射介入医师操作，胆内胆管不扩张时穿刺往往难度较大，扩张经肝穿刺较成熟但需要几天，易给患者带来不便，一般不用于取石操作；EUS方面，需要有熟练的EUS穿刺技巧，导丝和器械的交换也需要助手有丰富的经验，需要EUS医师操作时，导丝进入十二指肠乳头需要较长时间，有时候难度很大。KawakuboK等回顾了其中心82例胆管中下段恶性狭窄的病例，其中26例直接行EUS穿刺经十二指肠支架植入，56例行ERCP支架植入。结果发现，EUS和ERCP的成功率为96.2%和98.2%，两者平均操作时间为20min和30min，PEP发生率分别为0和16.1%。这项研究提示，在有经验的EUS医师手中，EUS穿刺的操作时间短，PEP发生率低，或许可推广应用。那么，EUS将来能否成为远端胆管恶性狭窄的一线治疗方法呢？这取决于EUS胆道穿刺技术的进一步发展。到目前为止，EUS的胆道穿刺支架植入的标准流程尚未建立，其操作步骤更为复杂，斜视镜在放置支架时也不利于直视下监测。EUS所常用的胆道覆膜金属支架是为ERCP设计的，应用于EUS有移位的风险，一旦发生可能是致命性的，而胰腺假性囊肿的双蘑菇头支架应用于胆道植入也还需要进行优化。

（3）胆道镜的应用研究进展

近年来，Spyglass和奥林巴斯公司带有内镜窄带成像术功能的高清胆道镜在胆管狭窄定性诊断和巨大结石治疗中的作用凸显。最近的研究显示，胆道镜激光碎石可有效用于胆囊管结石或Mirrizzi综合征的治疗。BhandariS等报道了50例胆囊管结石患者（包括Mirrizzi综合征40例）的治疗情况，其中单纯胆囊管结石平均直径8mm，Mirrizzi综合征的结石平均直径21mm。结果显示：8例传统ERCP取石成功，8例需要手术治疗，有34例行胆道镜激光碎石（其中包括7例手术取石失败患者）。所有胆道镜激光碎石均获得成功，其中单次治疗成功率为94%，有6%患者需要2次治疗。胆道镜激光碎石治疗的并发症包括发热（6%）、短暂腹痛（6%）和轻型胰腺炎（6%）。此项研究的结果表明，应考虑推荐胆囊管结石及Mirrizzi综合征患者到有经验的胆道镜中心接受激光碎石治疗。

（4）射频消融术的应用进展

射频消融（RFA）治疗胆道恶性狭窄的研究已有多年，数项前瞻性研究正在进行之中。对于部分未接受手术治疗的乳头癌病例，RFA治疗也可得以治愈。对于十二指肠乳头腺瘤，传统的方法是进行乳头切除，但EUS显示少数病变延伸至胆胰管以内。RustagiT报道了14例累及胆胰管的乳头腺瘤患者行RFA的治疗结果（PMID：），随访发现12例患者的腺瘤病变获得根治，但并发胆胰管狭窄5例（37%）、腹膜后脓肿1例（7%），相关并发症均经内镜治疗痊愈。相比于乳头切除和胰十二指肠切除，RFA的操作更为简单，且并发症可控。因此，期待将来在RFA治疗乳头病变方面有更多的病例积累和多中心前瞻性的研究结果。

未完待续

年度回顾

内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（上）

内镜下逆行胰胆管造影术年研究进展（下）：术后并发症的研究进展

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