马营中心卫生院2015年新农合工作培训会
年4月28日区新医院召开全区新农合工作会议，为将会议精神及时贯彻并落实，我院于4月30日召开了马营镇全体乡村医生会议并培训，详细讲解学习了《《陇南市武都区新型农村合作医疗实施方案（试行）的通知》武政办发〔〕40号》以下简称《方案》，主要内容摘要如下：
一、目的意义：为贯彻落实国务院关于深化医药卫生体制改革的有关精神，巩固和扩大新农合制度运行成果，医院“以药养医”弊端，建立“以医养医”新机制，以破解农民“看病难、看病贵”为切入点，落实分级诊疗和“固定、有序、紧密”的三类医师多点执业制度，全面落实“医生下沉、基金下沉、病人下沉”。逐步建立有利于合理控制医药费用，提高参合农民受益水平，确保基金安全高效运行的新农合支付制度，通过有效实施新农合支付方式改革，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流,构建“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的看病就医新秩序。
二、参合范围：全区所有农业户口居民，以户为单位整户参加。
三、门诊统筹补偿
(一)普通门诊补偿：普通门诊补偿以乡为单位实施，本乡镇内各定点医疗机构只能补偿本乡镇的参合患者，乡级以上定点医疗机构不实施门诊补偿；普通门诊补偿不设起付线，补偿比例：乡、村两级均为60%，每人每日补偿封顶线乡级最高30元、村级最高24元。
(二)特殊病种门诊补偿：门诊特殊病补偿是对门诊特殊疾病实行分病种(附件1)确定额度，按比例补偿、年度累计封顶的一种补偿方式，由二级及以上公立医疗机构确诊，并出具诊断证明及相关检查报告，补偿不设起付线，补偿比例为70%，年度限额封顶(病种不同封顶线不同)。每年结算一次，具体时间为当年10月20日—10月31日。
四、分级诊疗病种补偿
分级诊疗是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照合理规范的临床路径，医院，从入院检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。根据《甘肃省分级诊疗工作实施方案》精神，我区年在区级医疗机构和乡镇卫生院(社区服务中心)分别执行90个和47个分级诊疗病种（附件2、3），实行中西医同病同价。分级诊疗病种补偿不设起付线，乡级补偿比例为定额标准的80%，区级补偿比例为定额标准的70%。
(一)分级诊疗补偿原则
符合分级诊疗的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗；参合患者执意要求转诊必须经医疗机构填写《陇南市武都区新农合转诊转院审批表》、新农合管理机构审批同意，新农合资金年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，年按照20%的比例报销，年不予报销；未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊的不予报销；外出务工，长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者，不得越级直接到省、市级医疗机构就诊，应在当地相应级别的乡镇卫生院或县(级)新农合定点医疗机构就诊。补偿标准参照我区内相应级别定点医疗机构定额标准执行(必须附务工单位证明或外居住地居委会开具的长期居住证明)。
(二)分级诊疗病种住院实行“先看病、后付费”模式
区级、乡级医疗机构诊治属于分级诊疗病种的参合患者，实行“先看病、后付费”的就医新模式。患者应按区级定额标准30%、乡级定额标准20%的比例预交自付费用。补偿结算时，若患者发生的实际费用未达到定额标准，参合患者按实际发生费用缴纳自付费用，新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付，补偿结余部分归定点医疗机构所有；若患者发生的实际费用超出定额标准，超出部分由定点医疗机构承担，参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。乡级定点医疗机构所诊治参合患者病种属于区级分级诊疗病种的，按普通住院给予补偿；区级定点医疗机构诊治属于乡级分级诊疗病种之内的参合患者，补偿分两种情形：(1)参合患者持有乡级卫生院出具的《陇南市武都区新农合转诊转院审批表》，并经区合管局医院进行治疗的，新农合资金年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，年按照20%的比例报销，年不予报销。(2)参合患者未按规定办理转诊转院手续，擅自到区级及以上医疗机构就诊的，不予报销。
五、重大疾病补偿
根据《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》规定，年我区执行50种农村重大疾病定额补偿（附件4）。救治重大疾病的医疗机构必须是新农合定点的三级医疗卫生机构(县、区级医疗卫生机构除外)、我区诊医院为：医院。重大疾病患者入院所交押金最高为该病种定额标准的30%，即：执行“先看病、后付费”的就医模式。重大疾病的参合患者在省内参合地以医院医院(须医院)救治时，必须严格履行转诊转院手续，医院出具《陇南市武都区新型农村合作医疗转诊转院审批表》并经区合管局审批同意方可转院。重大疾病参合患者在定点医疗机构救治补偿不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，直接按70%的比例补偿；参合患者在省内或省外三级以上公立医疗机构就治，但未现场即时结报的，出院后将住院发票、出院证明、费用清单、病历复印件、转院审批表、一卡通、身份证或户口本复印件送当地乡镇卫生院录入新农合网络平台实行网上初审，补偿结算后剩余部分或多次住院自付费用累计超过元以上的患者将所有住院资料复印件及新农合补偿凭据(患者联)送大病保险承办机构(平安保险公司大厅)进行大病保险补偿，对符合民政医疗救助标准的，还可申请民政医疗救助。
六、普通住院补偿
普通住院是指除分级诊疗病种、农村重大疾病外其他疾病住院(包括无第三方责任的意外伤害疾病住院)。补偿起付线：乡级元，区级元，市级元，省级元；封顶线：乡级元，区级1元，市级0元，省级元，年内多次住院的参合人员年度内累计补偿金额元；补偿比例：乡级80%，区级70%，市级60%，省级50%。意外伤害(无第三方责任人)患者发生的住院费用，补偿比例不分医疗机构级别，按病种相应医疗机构定额标准的30%补偿；参合患者未按规定执行转诊转院政策，擅自到三级以上医疗机构救治的，医药费用补偿时在同级医疗机构补偿比例下浮10%；外出务工，长期居住在参合地外的参合人员因其他疾病住院的，补偿比例执行同级医疗机构补偿标准；农村特困人员(五保户、残疾人、优抚对象、计划生育二女结扎户中的特困户、独生子女领证户)在定点医疗机构住院补偿时，凭民政、计生、残联等部门核发的有效证件取消起付线，补偿比例提高10%；当年1月1日起计划内出生的新生儿，自出生时间到当年12月31日前，随参合母亲享受门诊统筹补偿和住院统筹补偿，但需提供《生殖保健服务证》，新生儿次年必须主动参加合作医疗；参合患者在市级及以上医疗机构住院，且总费用在1万元以上，经核算实际补偿比低于30%者，直接按30%给予保底补偿；参合人员年内在同级医疗机构二次住院的，第二次住院起付线降为该级别医疗机构起付线的50%；80岁以上参合老人住院补偿时取消起付线，按医疗机构级别比例给予补偿；凡在定点医疗机构应用中医药治疗的普通住院参合患者，中医药费用占总费用70%以上者，补偿比例在原基础上提高10%，起付线在原基础上降低30%；新农合补偿后，自付费用超过元的由大病医疗保险承办机构给予再次补偿。
七、监督管理
(一)新农合管理机构和定点医疗机构的管理人员有下列行为之一者，由区管委会视其情节分别给予责令改正、通报批评或由纪检监察等部门给予行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
1、工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的；
2、贪污、截留及挪用新农合基金，索贿受贿、徇私舞弊的；
3、弄虚作假报销不属于新农合报销项目的；
4.在补偿区外住院患者医药费用时乱收费的；
(二)定点医疗机构及其业务人员有下列行为之一者，由区管委会、区卫生局、区合管局视其情节，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正。拒不整改或整改无明显效果的，取消其新农合定点医疗机构资格，属医务人员个人行为的，由区卫生局取消其执业资格。
1、将未参合人员的医药费列为新农合基金支付的；
2、虚挂住院病人，做假病历，与患者串通套取新农合基金的；
3、不执行诊疗规范，将没有住院指针病人纳入住院或延长住院病人住院时间的；
4.违反新农合用药规定，不按规定记录病历，治疗经过、药品使用情况与处方不符的；
5.利用职权开“搭车药”、“回扣药”及串换药品的；
6.乡级定点医疗机构在初审录入区外住院患者补偿资料时，将不属于新农合补偿范围之内的医药费用纳入补偿的；
7.故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
8.违反《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》的；
9.各级新农合定点医疗机构违反本《方案》第十一章第六条规定，自费药品费用所占药品总费用的比例超出规定标准的。
(三)参合人员有下列行为之一者，由区合管局、乡(镇)卫生办责令其退回已补偿的费用，暂停其享受新农合1年，情节严重的移送司法机关处理。
1、借用他人《金穗惠农新农合联名卡》冒名就医的；
2、伪造住院票据、通过虚假住院票据套取新农合基金的；
3.私自涂改票据、病历资料、处方等申报补偿的。
附件1
甘肃省新型农村合作医疗门诊特殊病种及补偿封顶线
类别
门诊特殊病种名称
年度补偿封顶线（元）
Ⅰ类
（4种）
尿毒症透析治疗
再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害。
Ⅱ类
（9种）
苯丙酮尿症（18岁以下儿童）
恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力。
0
Ⅲ类
（14种）
高血压病(Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病。
Ⅳ类
（6种）
黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。
附件：2
县级分级诊疗病种及费用参考标准
（中西医同病同价）序号疾病名称基准价格（元）新农合支付资金患者自付资金1上呼吸道感染(儿科)010504502小儿支气管肺炎鼻窦炎（非手术）010504504鼻窦炎（手术）305大叶性肺炎鼻出血鼻中隔偏曲（手术）8支气管哮喘（持续状态除外）支气管扩张0间质性肺炎1肺脓疡43135012脓胸13血气胸14结核性胸膜炎15新生儿窒息6上消化道出血17肝硬化（失代偿期除外除外）18病毒性肝炎19返流性食管炎0胃息肉（手术）3021急性胰腺炎（水肿型）22急性梗阻性化脓性胆管炎空腔脏器穿孔24慢性萎缩性胃炎5急性肠炎(重症)急性细菌性痢疾肠梗阻8腹膜炎29腹腔脓肿30阑尾炎及周围脓肿（非手术）2175075031阑尾炎及周围脓肿（手术）32溃疡性结肠炎3肛瘘4肛周脓肿（非手术）2175075035肛周脓肿（手术）36胆囊息肉（手术）3037婴幼儿腹泻病胆囊结石（非手术）2175075039胆囊结石（手术）3040病毒性心肌炎1高血压病(2．3级)210090042动脉粥样硬化210090043冠心病（非介入治疗）210090044高血压性心脏病210090045肺源性心脏病210090046心肌病（再同步化治疗除外）210090047心瓣膜病（非手术）3301099048先天性心脏病（非手术）49心力衰竭（难治性心衰除外）32450105050心律失常（射频消融．起搏除外）1脑出血（除重症）52急性肾小球肾炎210090053急性肾盂肾炎2175075054慢性肾功能不全55肾病综合征56输尿管结石210090057肾囊肿（非手术）2175075058前列腺增生症（手术）64550195059附睾炎0附睾结核43135061睾丸鞘膜积液2周围神经炎3301099063面神经麻痹34080102064颈椎病210090065皮层下动脉硬化性脑病66晕厥（心源性除外）7癫痫（持续状态除外）2175075068内耳眩晕症2175075069脑梗塞70慢性缺血缺氧性脑病210090071短暂性脑缺血发作210090072原发性甲状腺功能亢进症2175075073原发性甲状腺功能减退症2175075074糖尿病2175075075良性甲状腺瘤（手术）76腕管综合征7乳腺纤维瘤（手术）78下肢静脉曲张（手术）79子宫脱垂（手术）3080葡萄胎（恶性除外）210090081异位妊娠210090082剖宫产210090083正常分娩4卵巢良性肿瘤43135085功能性子宫出血210090086新生儿高胆素血症2175075087过敏性紫癜8血小板减少性紫癜2175075089营养不良性贫血210090090慢性扁桃腺炎（手术）2100900附件：3
乡级分级诊疗病种及费用参考标准
（中西医同病同价）序号疾病名称基准价格（元）新农合支付资金患者自付资金1慢性扁桃体炎（非手术）4001002急性肠炎4001003小儿支气管炎阑尾炎（非手术）慢性胃炎前列腺增生症（非手术）4001007腰肌劳损疱疹性咽炎4001009上呼吸道感染40010010小儿支气管肺炎急性扁桃体炎40010012慢性胆囊炎附件炎骨性关节炎（非手术）风湿性关节炎腰椎间盘突出（非手术）7化脓性中耳炎40010018鼻窦炎40010019慢性阻塞性肺病（签延期）盆腔炎高血压病颈椎病肩周炎慢性支气管炎宫颈炎淋巴结炎40010027脑梗塞恢复期胆结石（非手术）前列腺炎脑神经衰弱正常分娩40060032结膜炎40010033急性胃炎40010034慢性肠炎40010035牙周脓肿40010036下尿路感染40010037营养不良性贫血（轻度）细菌性痢疾功能性子宫出血（非手术）0输尿管结石（非手术）80020041急性乳腺炎2痔疮（非手术）3急性支气管炎4梅尼埃病5带状疱疹80020046更年期综合症7腹泻病400100附件：4
甘肃省农村重大疾病新农合保障病种分期
序号疾病名称疾病阶段1急性早幼粒白血病≤18岁的儿童儿童低危急性淋巴细胞白血病≤18岁的儿童儿童中高危急性淋巴细胞白血病≤18岁的儿童2儿童单纯性先天性心脏病≤18岁的儿童儿童复杂性先天性心脏病≤18岁的儿童3中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）4乳腺肿瘤（四级手术）进展期5宫颈肿瘤（四级手术）进展期6重性精神病精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞7血友病8慢性粒细胞白血病9肺部肿瘤（四级手术）进展期支气管肺癌10食道肿瘤（四级手术）进展期11胃部肿瘤（四级手术）进展期12急性心肌梗塞（介入）13脑梗死脑出血14结肠肿瘤（四级手术）进展期15直肠肿瘤（四级手术）进展期16儿童脑瘫早期17肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）进展期（器官移植除外）18胰腺肿瘤（四级手术）进展期（器官移植除外）19恶性淋巴瘤20胆囊恶性肿瘤（四级手术）胆管恶性肿瘤（四级手术）21多器官功能障碍综合症（MODS）22肝硬化（失代偿期）失代偿期23急性重症胰腺炎24甲状腺肿瘤（四级手术）25卵巢恶性肿瘤（四级手术）26脑肿瘤（四级手术）27前列腺肿瘤（四级手术）28骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）进展期29子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）30先天性心脏病（成人）（四级手术）31膀胱肿瘤（四级手术）32主动脉夹层和主动脉瘤（介入）单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）33极低出生体重儿34超极低出生体重儿35重症肺炎36休克37儿童哮喘持续状态≤18岁的儿童38妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）39产后出血（介入手术）40胎盘植入完全性前置胎盘41急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭42艾滋病机会性感染43肾脏肿瘤（四级手术）44妊娠期血小板减少症45人工关节置换术（单侧）46病毒性脑炎（重症）47化脓性脑膜炎（重症）48耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）49肾上腺肿瘤（四级手术）50新生儿先天性消化道畸形通过这次的培训，乡村医生对《方案》有了充分的了解，为了使农民群众及时了解政策，我院将加大宣传力度，制作了宣传展板并要求乡村医生进村入户或田间地头进行新农合政策的宣传并做好“合作医疗参合农民须知”宣传册发放工作，务必将此宣传册发放到农民群众手中并让其在发放花名册上签字，绝不允许代签，发放完毕后，将发放花名册装订后一式两份上报卫生院，自己保留一份。
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