急性危重疾病的救治之应激性溃疡
一、概述
应激性溃疡是因各种原因所致创伤、休克、感染以及某些药物等因素引起的急性胃粘膜糜烂或溃疡。它的主要临床表现是上消化道出血，很少发生穿孔。应激性溃疡是危重病人发生的一种严重并发症。
二、原因
应激性溃疡的原因，一般认为创伤、休克、严重感染、中枢神经系统疾病和损伤以及某些药物都可能引起。
（一）创伤、休克
低血容量性休克、严重创伤后，发病率明显增多。
（二）严重感染
严重感染的病人，应激性溃疡的发病率较高，在腹部外科，最常见于化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎以及腹部手术后并发的严重感染。在重度感染情况下发生的应激性溃疡出血，如果感染得不到控制，出血常难以制止。反之，如果感染得到控制，出血也常随之停止。此外，由于创伤、手术后并发症、感染、水电解质紊乱等综合因素的影响，致使病人的重要器官功能受到严重损害时，应激性溃疡大出血的发生率明显增加。
（三）其他几种特殊类型的应激性溃疡
1.Curling溃疡是严重烧伤后发生的胃和十二指肠溃疡，多为单发，较深，可以发生穿孔，多在烧伤的治疗过程中发生。
2.Cushing溃疡脑创伤或颅脑肿瘤病人发生的胃溃疡，但此类溃疡有其独特的特点，它在形态上与应激性溃疡不同，病变范围局限，溃疡较深，可发生穿孔，病人的血清胃泌素含量升高，胃酸及胃蛋白酶的分泌明显增多。
3.药物所致的应激性溃疡：水杨酸制剂、消炎痛等非激素类抗炎类药物，酒精等可使胃粘膜受损。但此类应激性溃疡在发生出血后，治疗比较容易，且疗效好。最近的研究表明，胆汁反流、营养不良以及门脉高压性胃病变也是促使应激性溃疡发生出血的危险因素。
三、发病机制
（一）胃粘膜缺血
胃粘膜缺血是导致形成应激性溃疡的基本条件。休克时，内脏血流量减少或儿茶酚胺增多等可以使胃血流量减少。胃粘膜细胞的能量代谢对缺血、缺氧特别敏感，以ATP做为能量的代表，在同样缺血条件下，胃粘膜细胞ATP的减少比肝脏和心肌细胞明显。其原因是胃粘膜细胞的糖原储备较低，而细胞分泌活动却很旺盛。因此在缺血、缺氧的条件下，能量物质的下降既快又明显。能量代谢的不足使细胞遭受损害，引起粘膜的坏死、出血。Menguy的实验还进一步表明，就胃本身而言，在同样缺血条件下，胃底、胃体粘膜细胞的ATP减少比胃窦明显。这与应激性溃疡以胃底、胃体为主相吻合。胃粘膜糜烂是应激性溃疡的最重要特征之一，其粘膜糜烂的程度一般不超过粘膜肌层，这是与消化性溃疡的主要区别。
另外，门脉高压症病人的胃血流缓慢，毛细血管梗阻性扩张淤血，使氧和营养物质输送到粘膜的时间延长，代谢产物不能及时排走。胃微循环发生障碍，胃的高血容量和低灌注状态，使胃粘膜产生缺血改变，所以门脉高压症病人，当静脉曲张越重，急性胃粘膜病变的发生率越高。
（二）胃粘膜屏障功能的破坏和氢离子逆向弥散
在正常情况下，胃粘膜有良好的屏障功能，以保护自身不被胃酸和胃蛋白酶消化。屏障功能主要是防止胃腔内的H+反向弥散至粘膜内，其所以能如此，是由于胃粘膜表面细胞排列十分紧密，而且不断有非酸性渗出液经细胞间隙流向胃腔，冲洗反向弥散的H+，另外因胃腔内的电位低于细胞间隙，因此只有很少的H+能够从胃腔反向弥散至粘膜内，粘膜表面的粘液也有保护细胞防止H+损害的作用。当创伤和休克后，胃粘膜的血流发生再分配，部分胃粘膜因缺血而呈斑片状苍白区，严重影响胃粘膜细胞的功能，使细胞的电位差降低，粘膜屏障功能受到破坏。氢离子大量弥散至粘膜内，使肥大细胞释放组织胺，毛细血管通透性增加，粘膜充血水肿。而组织胺的释放又进一步促进胃酸的分泌。这种恶性循环最终导致粘膜严重缺氧坏死和脱落。在显微镜下胃粘膜表浅性糜烂表现为微血管充血水肿，表面细胞空泡形成，细胞溶解，胃粘膜的连续性被破坏，胃粘膜的少量渗血。如果病人全身情况逐渐好转，未发生严重的并发症，这种胃内的少量出血在临床上无重要意义。如果病人情况未好转，特别是发生了感染或肾、肺、肝功能不全，则粘膜病变范围扩大，表浅溃疡也扩大加深，当溃疡进一步发展侵蚀大血管时，即可发生大出血。
大量的研究表明，胃腔内一定量的H+存在是形成应激性溃疡的必要条件，H+浓度越高粘膜病变越重。但当胃粘膜屏障功能破坏，胃腔内的H+逆向弥散时，粘膜内PH的下降程度不仅取决于逆向弥散H+的多少，而主要取决于逆向弥散H+量与粘膜血流量之比。在胃粘膜血流量灌注良好的情况下，逆向弥散至粘膜内的过量H+可被血流中的HCO3－中和或被带走，从而可防止逆向弥散时H+增多对细胞的损害，而在创伤、休克等情况下，虽然大部分病人的胃酸分泌减少，逆向弥散至粘膜内的H+量增加不多，但由于胃粘膜血流量的减少，粘膜内PH有较明显的下降，以致造成细胞损害。酸中毒时，血流对粘膜内H+的缓冲能力下降，加重粘膜细胞的损害。临床经验表明酸中毒是促使应激性溃疡出血的因素之一。
（三）胃粘膜细胞能量底质的缺乏
严重感染的病人能量摄入减少而病人呈高分解代谢，能量消耗增加，造成粘膜细胞能量底质缺乏，使氢离子更易于逆向弥散而产生对粘膜细胞的破坏作用。
另外门脉高压症病人，因胃粘膜的高血容量和低灌注状态，使胃粘膜产生缺血性改变及能量代谢障碍，在创伤、休克等应激状态下易发生粘膜的浅表性糜烂。
当胃粘膜缺血时，胆汁反流可加重粘膜屏障的损害，使粘膜通透性增加，逆向弥散的H+增多。
四、大出血的临床表现
突发的无痛性呕血和黑便是应激性溃疡病人大出血的特点。腹部外科大手术后的应激性溃疡大出血多发生于术后3～10天，严重感染的病人可早期发生大出血。病人以无痛性间歇性呕血为主要表现，同时伴有黑便，若术后行胃肠减压的病人胃管内可吸出大量的鲜血。病人呕血前多有心慌气短、呼吸困难、脉搏加快等内出血症状，严重的病人可出现休克。腹部查体无阳性体症。内镜检查可发现胃粘膜，特别是胃底和胃体粘膜不同程度的充血水肿、糜烂出血及浅表溃疡。
五、大出血的诊断
（一）临床表现
应激性溃疡大出血以突然发病为特点，有原发病，在腹部外科，见于严重的腹部外伤、休克、严重的腹腔感染及大手术后，特别是术后出现严重并发症的病人以及合并肺、肝、肾功能不全、酸中毒的病人、主要表现为上消化道出血，可发生呕血和黑便，一般无腹痛。可反复发作。
（二）内镜检查
应激性溃疡大出血往往突然发生，因而临床怀疑本病所致出血应尽早行内镜检查，并且为首选的检查方法，以协助诊断和鉴别诊断，同时可在内镜下治疗或确定治疗原则。一般在发病的24～48小时内检查，病变最常见部位是在胃底胃体粘膜，胃窦部及十二指肠粘膜可同时被累及。在内镜检查时胃粘膜病变常为混合性改变，粘膜病变多从苍白、水肿到出血糜烂，或散在的溃疡。有时可观察到溃疡底部的出血点。
（三）选择性动脉造影
内镜检查不能确定出血部位和原因时应做选择性动脉造影，应激性溃疡大出血多来自胃左动脉供应区。因而应先将导管插至胃左动脉。出血速度在0.5ml/min以上时可见到造影剂外溢。
虽然内镜检查和选择性动脉造影可协助诊断应激性溃疡大出血，但这两种检查均为有创性检查，而且操作复杂。在病人的病情危重时难以实施。在临床实践中应结合具体情况，选择病人。特别诊断困难时，如门脉高压症病人在应激状态下发生的上消化道大出血，内镜检查可鉴别食道下段、胃底静脉曲张破裂出血或应激性溃疡出血。并可同时在镜下治疗。
六、大出血的治疗
（一）积极治疗原发病首先应积极治疗原发病，纠正休克、控制感染、维持水电解质和酸碱平衡、补充营养、改善重要器官功能，控制创伤或大手术后的并发症等。
（二）胃肠减压有效的胃肠减压可去除胃液及血凝块，用冷盐水冲洗胃腔，为了达到有效的冲洗和去除血凝块，应选用较粗胃管。有效的胃肠减压能缩小胃粘膜表面积，保护胃粘膜，减少活动性出血，而且能监测出血的速度。一般用21℃盐水洗胃，使胃冷却，胃液分泌减少，胃血管收缩，有利于止血。另外也有报告孟氏液治疗应激性溃疡大出血，孟氏液为硫酸亚铁溶液，是一种强烈的收敛剂，可使血液凝固但不损伤胃粘膜，也不影响全身血管张力。其用法把5％孟氏液30～40ml经胃管注入，隔1小时可重复一次。
（三）抗酸剂和H2受体拮抗剂的应用大量的临床资料表明，抗酸剂和H2受体拮抗剂对应激性溃疡大出血病人能降低胃内氢离子浓度，提高胃内pH值达到预期值（pH3.5），两者并用比单用的效果好，但使用过程中应定时检测胃液的pH值。
（四）内镜治疗经内镜治疗应激性溃疡大出血有以下方式：
1.经内镜注射或喷洒药物暂时止血，其操作简单，在行内镜检查后即可完成，常用的药物有肾上腺素、高渗盐水、无水酒精等局部注射，5％的孟氏液喷洒于出血部位。
2.经内镜热凝固止血，即作用于血管及周围组织引起血管闭塞、管腔内血栓形成而止血。目前常用的热凝固方式有：高频电凝止血；Nd:YAG激光的光凝止血；微波的辐射止血。其中微波止血较为理想，微波引起的局部温度升高不如激光所引起的那么高，但止血效果好，也不会出现高频电凝的炭化现象。
（五）超选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶素此法一般用于出血量太大，内镜无法辨认出血来源或以上止血效果不佳，病情危重不能耐受手术时，可分别选择胃左、右动脉或十二指肠动脉，经导管注入明胶海绵碎片使出血动脉栓塞止血，也可经导管滴注垂体后叶素使小动脉收缩止血。
（六）手术治疗虽然大约80％～90％的应激性溃疡大出血病人经非手术治疗可暂时止血，但仍有10％左右的病人因出血不止或出血停止后再次发生大出血，需外科手术治疗，但在手术的时机及术式的选择方面分歧较大。
1.手术适应证如下：
（1）经积极内科治疗，1小时内输血量达ml才能维持中心静脉压不下降。
（2）年龄50岁，8小时内输血ml而循环状态仍不稳定者，或24小时内已明确失血量ml以上者。
（3）3日内每日输血ml仍未止血者。
（4）大出血伴穿孔的病人。
2.术式选择：
目前常用的术式包括：胃外血管结扎术，胃大部切除术，选择性迷走神经切断加引流术，迷走神经切断加胃内出血点缝扎术，全胃切除术等。
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