KEEP疑难会诊一结肠占位合并肝
4月23日，中国医师协会MDT百城行-南京站暨第一届KEEP-G学术沙龙在南京金陵江滨酒店盛大召开！会上，与会专家共同成立了KEEP-G大肠癌诊疗联盟！KEEP-G大肠癌诊疗联盟为年青肿瘤医生提供专属秀场。
在本次会议上，由王锡山教授主持，陈晓锋副主任医师分享，申占龙、顾艳宏、刘鲁迎、张智弘、徐青等诸位教授共同讨论学习了一例罕见病例。
主持专家
讨论专家
病例基本情况
肿瘤标志物（-11-01）：AFP2ng/mL，CEA.9ng/mL，CA19-U/mL。
影像学检查
诊断：
1）结肠癌肝转移？
2）其他？
放射科专家徐青教授
腹部CT直接增强：肝脏大小形态正常，肝右叶实质内及包膜下多发点状高密度钙化影，动脉期肝右后叶S6段见一低密度肿块影，大小约3×4cm，边缘轻度不规则强化，静脉期显示更加清晰。未见肝内胆管扩张。静脉期可见盲升结肠肠壁明显增厚伴强化，长度约6cm，肠周脂肪间隙模糊，内见索条影，其内侧见多发肿大淋巴结影。左侧盆壁见一枚淋巴结，大小约1.1cm。
综合上述影像学表现及临床病史，考虑：1.盲升结肠癌伴肠周淋巴结转移，左侧盆壁淋巴结转移。2.肝S6段占位，考虑肝转移瘤。
病理科专家张智弘教授
该例患者送检肠黏膜组织三块，见到不典型增生的腺上皮，形成腺管样、筛状或者共壁结构，从细胞形态和组织结构，均达到了癌的标准，诊断为腺上皮不典型增生癌变。但是本例显微镜下并没有看到正常结肠粘膜发生不典型增生到癌变之间的移行现象。一般来说，肠镜标本和大手术标本相比，肠镜标本受取材局限性和浅表性的影响，往往报的不是特别准确，有时候需要进一步做免疫组织化学才能定性。
肿瘤外科专家申占龙教授
从临床表现、影像、肠镜等辅助检查来看，目前初步诊断为升结肠癌肝转移。关于肝转移病例，从外科角度来讲，需要考虑三个问题：1、肝转移灶是否为可切除？2、如果为可切除，是否需要进行术前化疗？3、肝转移灶与原发灶是同期切除还是分期切除？该患者无论是原发灶还是肝转移灶从技术角度来讲是初始可切除的。那么，要不要进行术前新辅助化疗，关于这一点NCCN指南并未给出明确的建议，直接手术或术前给予化疗都可以。个人更倾向于选择直接手术。对于右半结肠癌合并肝转移癌，病人一般情况允许，肝转移灶和原发灶同期切除，是没有问题的。
肿瘤内科专家顾艳宏教授
患者结肠占位，周围淋巴结肿大，同时发现肝脏单发占位性病变，并且肠镜病理明确为癌变。综合来看，初步诊断应为结肠癌IV期肝转移。对于这样初始可切除的肝转移瘤，可以有两种治疗策略：新辅助治疗，然后手术切除加术后辅助化疗；或者直接手术切除，之后术后辅助化疗。从手术技术标准上来看，肝转移瘤是可切的。从肿瘤学预后因素来看，根据CRS评分，这个患者肝转移为同时性肝转移，转移灶只有1个，并且直径约为4cm，CEA虽有增高，但只有.9U/ml，结肠病灶周围有淋巴结肿大，考虑转移可能，因此CRS评分仅为1分，这种情况下是可以直接手术切除的。所以，无论是从技术标准还是从预后因素来看，我都建议这个患者直接行手术切除原发灶和转移灶。
因此，综合专家的意见，患者初步诊断为结肠癌（cTxN+M1,Ⅳ期,肝转移)，建议直接手术治疗。
诊疗经过
肝内胆管细胞癌结肠转移,Ⅳ期
王锡山教授
结果是不是大跌眼镜？病理诊断竟然是肝内胆管细胞癌结肠转移。目前在PUBMED上能检索到的文献一共只有8例！
好吧，既然明确诊断了，我们回过头来看看，能否从前面找到一点蛛丝马迹？后续治疗如何选择？
放射科专家徐青教授
肝转移瘤是比较常见的，大多数来自门静脉系统引流的脏器（结肠、胃、胰腺）的恶性肿瘤，乳腺癌、肺癌、肾癌等也常转移到肝脏。转移瘤可以单发或多发，可有不同程度的坏死和出血，少数有钙化。通常转移瘤表现为圆形或类圆形低密度影，增强后多表现为边缘环形强化，内部肿瘤液化坏死，呈典型“牛眼征”。
胆管细胞癌是起于胆管上皮的恶性肿瘤，根据部位分肝内胆管癌，肝门部胆管癌，肝外胆管癌。肝内胆管癌分三型：肿块型，管周浸润型，管内生长型。肿块型表现为肝内肿块，增强后周边轻度环形强化，延迟扫描可见肿块进一步强化。远端肝内胆管可伴有扩张。肝内胆管癌纤维间质浸润生长牵拉包膜，可导致肝包膜凹陷。管周浸润型和管内生长型可见胆管壁增厚或腔内肿块伴远端胆管扩张。
针对这个病例，肝内肿块边缘强化，无胆管扩张，无包膜凹陷，加上病人有结肠癌的病史，我们首先考虑肝转移瘤的诊断。如果没有结肠癌病史，我们仍然会首先考虑肝转移瘤，毕竟肝转移瘤多见，胆管癌会放第二诊断。
病理科专家张智弘教授
本例患者，手术后标本：结肠肿块3.5×3×2cm，肝脏上肿块4.5×4×3cm，细胞形态和组织结构是完全一致的，细胞异型性非常明显，甚至有分化更差的区域，诊断为腺癌Ⅱ-Ⅲ级。因为细胞分化比较差，并且细胞内有粘液样物质，就进行了免疫组织化学。
免疫组织化学是由一组抗体组成的：CK7，CK20，Villin是一组用于鉴别腺癌来源的抗体，他们不同的阳性表达组合代表来源于不同的脏器，CK7在卵巢、肺和乳腺上皮为CK7阳性，而结肠、前列腺和胃肠道上皮为CD7阴性；CK20主要标记胃肠道上皮、尿道上皮和Merkel细胞，主要用于胃肠道腺癌、卵巢粘液性肿瘤和Merkel细胞癌的诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非粘液性肿瘤均不表达CK20。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中高表达。CDX-2、Muc-1、Muc-2、SATB2、CDH17等等也是用于鉴别诊断的，抗体不同的阳性排列组合代表不同的组织起源，但是即使用了各种抗体，有时候原发灶的鉴别也是非常困难的。本例主要依靠CK7阳性，CK20阴性，CDX-2阴性，Muc-1阳性诊断胆管起源的腺癌。
放疗科专家刘鲁迎教授
针对这个病例，放疗方面的观点：胆道系统肿瘤发病率较低，解剖位置复杂，包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊、胆道等肿瘤，目前为止还没有大型III期随机临床研究来证实辅助放化疗或化疗的地位，目前有的都是单中心的小样本临床研究或汇总分析，而且大部分为回顾性分析，证据级别不高；从有限的临床研究结果看，辅助放化疗可能对于伴有淋巴结转移或R1、R2切除的胆管细胞癌有获益；针对该例患者，因为病理结果考虑为肝胆管细胞癌肠转移，晚期患者对于辅助放疗更没有依据，故不考虑局部放疗问题。
肿瘤内科专家顾艳宏教授
针对胆管癌一直缺乏大型的随机对照临床研究来证实术后辅助治疗的地位及方案。仅有的研究显示，T2以上、R1以及淋巴结阳性的患者可能从辅助治疗中获益。目前的辅助化疗方案有氟尿嘧啶单药、氟尿嘧啶为基础的同步放化疗、吉西他滨单药治疗，但三者在疗效上并没有哪一种明显的具有优越性。在晚期胆道癌中比较推荐的方案是吉西他滨联合顺铂，吉西他滨联合奥沙利铂以及吉西他滨联合替吉奥治疗。该患者已经为IV期患者，虽然已经进行了原发灶和转移灶的切除，但考虑到胆管癌的高度恶性生物学行为，治疗上参照晚期患者的治疗，推荐使用吉西他滨联合铂类或者替吉奥的联合治疗。另外，需要告知患者本人及家属，病情预后差，极易多发转移。
后续治疗经过
患者于术后1个半月复查，即发现肝转移，盆腔转移。使用吉西他滨联合替吉奥治疗4周期后病灶进展，患者放弃进一步治疗。
王锡山教授总结
这是一个罕见病例，虽有误诊，并未误治。临床思维模式的建立，是从常见病着手考虑，罕见疾病不作首先考虑。对于晚期肠癌肝转移的病人，在肠镜病理基础上加上肝脏穿刺可能提高诊断准确率。这个病例也提示我们，方向比努力重要，如果这样的患者被当成大肠癌一开始就按照大肠癌进行新辅助治疗，可能就距离目标会越来越远。精准医疗是未来的方向，而距离精准医疗，还有很长的路要走，很多努力要做。中华结直肠电子杂志将推出一期罕见病例专刊，刊登今天这样的罕见大肠癌病例，也希望这样的专刊能增加了我们对罕见病例的认识，拓宽眼界。
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