急性胰腺炎的诊治思路
主诉：患者男性，40岁，因“中上腹痛8小时”就诊于急诊。
Q1：对于腹痛患者，首诊医生应如何思考和问诊?
A1：腹痛是最常见的急诊问题之一，约占全部急诊患者的10%。急性腹痛病因众多，诊断具有一定的挑战性，约1/3的患者即使经过全面检查和评估，仍然无法明确病因(非特异性腹痛)。医生最重要的是及时发现严重器质性疾病所致腹痛。完整详尽的病史对急性腹痛的诊断极为重要。为避免遗漏，采集腹痛病史应按“PQRST”的顺序进行：Provocation(诱因)，Quality(性质)，Radiation(放射)，Severity(严重程度)，Time(时间)和Therapy(对先前的治疗反应如何)。病史：患者于8小时前大量饮酒并饱餐后突发中上腹痛，为刀割样剧痛，向后背放射，屈曲位稍缓解，伴恶心，呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解。无发热、腹泻、呕血。既往有高脂血症，否认高血压、糖尿病病史。因工作原因长期大量饮酒，平均每日饮高度白酒g。Q2：需要考虑哪些诊断?A2：急性中上腹剧痛须考虑胃肠穿孔、胆石症、胰腺炎、主动脉夹层、缺血性肠病等。本例腹痛向后背放射，屈曲位缓解，提示病变位于腹膜后，胰腺和血管疾病须重点考虑。十二指肠溃疡后壁穿孔也可有类似表现，但多有慢性腹痛的病史，与本例不符;腹主动脉夹层多有高血压病史，疼痛多向下放射，本例可能性较小;缺血性肠病若系动脉粥样硬化所致，则很少突然起病;急性肠系膜上动脉栓塞可表现为突发剧烈腹痛，栓子多来源于心脏(例如心房颤动)，该病腹痛症状剧烈，而体征常常轻微;少数内科疾病也可表现为急性中上腹痛，酷似外科急腹症，例如酮症酸中毒、肾上腺危象、重金属中毒以及卟啉病等，但发病率较低，目前尚无证据支持。查体：体温37.5℃，心率次/分，呼吸16次/分，血压/55mmHg。体形较胖，体质指数(BMI)29.2kg/m2。神清，急性病容，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心界正常大小，心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清。腹软，中上腹压痛(+)，无肌紧张及反跳痛，莫非氏(Murphy)征(-)，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱，1~2次/分。双下肢不肿。神经系统(-)。Q3：根据体格检查，可以除外哪些疾病?还须进行哪些辅助检查?A3：患者中上腹有明确压痛，但无腹膜炎体征，胃肠穿孔可能性相对较小;胆绞痛部位可位于中上腹，但性质为神经牵涉痛，多无明显压痛，若胆石嵌顿于胆囊颈部引起胆囊炎，则体征多位于右上腹，与本例不符;循环系统体检阴性，结合病史可基本除外血管病变。患者体型较胖，长期大量饮酒，腹痛特点符合腹膜后病变，应重点考虑急性胰腺炎。患者症状已有8小时，若系胰腺炎所致，血淀粉酶和脂肪酶应有明显升高。若胰腺炎诊断成立，应明确病因并评估病情严重程度。受肠积气的影响，超声观察胰腺病变常受很大限制，因此，必要时应行腹部CT检查。而CT检查的意义在于了解胰腺形态，评估病情及预后，同时进一步除外其他病变(例如空腔脏器穿孔)。
辅助检查：入院时血白细胞计数(WBC)12.3×/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白(Hb)g/dl，红细胞压积(Hct)38%，血小板(PLT)×/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)40U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)20U/L，碱性磷酸酶(ALP)80U/L，白蛋白(ALB)为43g/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)45U/L，总胆红素(TBil)15.2μmol/L，直接胆红素(DBil)8.3μmol/L;肾功能及电解质正常，血糖8.7mmol/L;血淀粉酶U/L，脂肪酶0U/L;C反应蛋白(CRP)50mg/L。腹部超声示脂肪肝，胆囊及肝外胆管未见异常。腹部CT未见腹腔内游离气体，胰腺体积增大，边缘模糊，胰周少量积液，未见胰腺坏死灶。
Q4：患者的诊断和病因是什么?A4：患者血淀粉酶及脂肪酶明显升高，超过正常上限3~5倍，结合临床表现，急性胰腺炎诊断明确。本例长期大量饮酒，血脂升高，应是诱发胰腺炎的主要原因。我国人群中急性胰腺炎还常见于胆源性，即胆总管结石嵌顿于壶腹部，引起胰管内压力升高，造成胰腺炎。及早发现胆源性胰腺炎(GAP)对于治疗极为重要，胆石持续嵌顿者可能需要逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下乳头切开术(EST)的处理。临床研究发现，GAP多有转氨酶的升高，ALT或AST大于U/L诊断GAP的敏感性为55%，特异性为93%，阳性似然比约为8~9。而本例超声未见胆石，肝外胆管无扩张，转氨酶、胆红素及胆管酶均正常，故胆源性胰腺炎可以除外。急性胰腺炎的其他病因，包括药物、高钙血症、自身免疫病、肿瘤、感染等，目前尚无证据支持。Q5：患者病情严重程度如何评估?A5：明确胰腺炎病因后应评估病情严重程度。轻症胰腺炎(MAP)和重症胰腺炎(SAP)的预后截然不同，后者发生率约为20%，死亡率约为10%~30%。
目前已有多种评分系统用于区分轻症胰腺炎和重症胰腺炎，包括Ranson评分，改良Glasgow评分，急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分等。评分原则包括两个方面：①胰腺以外的器官(例如肺、肾脏、循环系统等)有无功能障碍;②有无局部并发症(例如胰腺坏死)。由于上述评分系统较为复杂，也有学者推荐用Hct50%或CRPmg/L预测重症胰腺炎，前者阳性似然比为7.5，后者为3.2。CT影像评分对于评估急性胰腺炎病情也有帮助，具体见表1~表3。
本例神志清楚，呼吸循环稳定，肾功正常，Hct及CRP未达标准，CT未发现胰腺坏死灶，故诊断为轻症胰腺炎。诊疗经过入院后予禁食水，静脉补充水电解质，营养维持及静脉抑酸治疗，患者腹痛逐渐缓解。入院第4天体格检查示体温正常，中上腹部已无压痛。辅助检查示血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L，总胆固醇(TC)为4.0mmol/L，甘油三酯(TG)为6.8mmol/L。患者要求进食。Q6：抗生素和生长抑素在急性胰腺炎患者中必须应用吗?A6：经常规处理后患者病情好转。值得注意的是，本例并未应用抗生素及生长抑素。事实上，这两类药物在急性胰腺炎治疗中的地位一直存在争议。关于抗生素的应用目前认为，存在胰腺坏死的重症急性胰腺炎病例有可能从抗生素治疗中获益，而轻症急性胰腺炎除胆源性以外，不必常规使用抗生素，本例考虑酒精性因素为主，无使用抗生素的指征。关于生长抑素的应用虽然生长抑素理论上能减少胰液分泌，减轻胰腺炎症。然而到目前为止，国外研究均未获得足够证据支持生长抑素能够改善胰腺炎的预后。国内指南主张在重症急性胰腺炎中应用，轻度急性胰腺炎若症状剧烈，腹痛不能缓解，也可酌情使用。Q7：急性胰腺炎发生时如何进行营养支持?A7：轻症急性胰腺炎只需要维持水电解质平衡，适量补充营养剂，应重视维生素尤其是B族维生素的补充。肠内外营养支持对于重症急性胰腺的恢复有重要意义，合理的营养支持可减少并发症，缩短住院时间，并有助于预防感染。目前主张在病程早期可给予胃肠外营养(PN)，一旦病情允许，应尽早给予肠内营养(EN)。一般而言，肠外营养非蛋白热量的20%~30%应由脂肪提供，而对于高脂血症的胰腺炎患者，过度输注脂肪乳又可能诱发胰腺炎病情加重。故目前主张在营养支持过程中密切监测血脂变化，若血甘油三酯水平高于4.5mmol/L，则应减少甚至暂停脂肪输入。重症胰腺炎无法经口进食者可置入鼻空肠管，在起病2~4天后即可开始肠内营养，患者多耐受良好。Q8：患者什么时候可以进食?A8：轻症急性胰腺炎若腹部压痛消失，患者有饥饿感时即可逐渐恢复进食。可先从清流食开始，缓慢加量，在3~6天内逐渐过渡至低脂饮食。血淀粉酶和脂肪酶的水平与病情轻重无关，也不是何时开始进食的绝对指标。但临床经验表明，在允许患者进食之前，淀粉酶通常应降至正常上限3倍以下，否则应警惕胰腺炎并发症的出现，例如假性囊肿形成。转归与随访患者开始饮水，并逐渐过度至半流食。患者无不适主诉，胰腺功能指标逐渐降至正常。嘱患者戒酒，清淡饮食，控制体重。3个月后门诊随访。该患者病因为过量饮酒及高脂血症，患者若不改变生活方式，急性胰腺炎很可能会复发。因此，对于这类患者，医生必须加强宣教。门诊随访除了给予督促和教育外，还可复查腹部超声。
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