急诊超声标准操作规范六
3.4腹部急诊重点超声评估
3.4.1腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）超声扫查可以快速判断是否存在AAA，还可以用来明确或排除肾下AAA或远端剥离。如果怀疑是胸主动脉瘤或近端剥离，也可以通过经胸部超声或其他的诊断手段而明确诊断。对于AAA已经明确的患者也可以对腹腔积液进行评估。腹主动脉从横膈膜裂口向分叉处延伸。对应于这些点的表面解剖位置为剑突到肚脐。可将超声探头垂直于皮肤沿剑突向肚脐的中心线方向推，进行全脏器表面实时扫描。然后将探头旋转90°，则通过将探头从一头到另一头摇动或滑动得到所有纵向的实时图像。在接近剑突的部位，肝脏常常会提供一个透声窗。要求患者配合深呼吸，这样可以借助于横膈膜和肝脏外缘下移来增大这个声窗。横结肠的气体常常会使剑突到肚脐这中间大约5cm的一段腹主动脉成像变得模糊。为了避免横结肠里的气体造成的图像不清晰，就需要利用倾斜的技巧在这个超声窗上下倾斜探头。这样扫查使腹主动脉的直径略微变大一点，因为这时的扫描平面与探头已经不是完全成直角的了。如果腹主动脉在前中线的可视界面遇到肠道里有气体或患者身体过于肥胖，医师就应当使用任何可能的探头位置，能看到腹主动脉为首要考虑。可让患者左侧卧位，这时腹主动脉的图像就会“沉”在下腔静脉下面，便于超声显示，探头放于右侧肋间，透过肝脏，有时可以扫查到腹主动脉的图像。腹主动脉的末段的观察可以将探头放在脐左侧区而显示。腹主动脉测量是从一侧血管壁的外缘到另一侧血管壁的外缘，最大内径处的腹主动脉应当既测量纵切面又测量横切面。但是如果一个AAA已经确诊，则应当进行腹腔积液评估(使用FAST评估)。
3.4.2胆囊（gallbladder，GB）在急诊室，腹痛是最常见的症状，胆囊疾病是常见病因之一。在许多病例中，急诊超声检查对于胆囊疾病具有诊断意义，或排除胆囊疾病导致的腹痛。胆囊超声主要是为了判别胆囊结石，对于胆囊炎以及肝胆系统的诊断需要根据具体的临床情况以及急诊医师的超声经验来决定。
?每个人胆囊的大小、形状、方向和位置可有很大的区别，还会有皱褶和分隔胆囊。胆囊底部通常位于腹中线和腋前线之间。肝门的方向和位置也会有很大的不同。胆囊和肝外胆管的图像方向的判别是通过纵切、横切和斜切综合完成的，而不是解剖位置上的矢状面、冠状面等。一般来讲，胆囊位于锁骨中线肝下缘的后方，一些患者胆囊的底部可以向肋骨下缘延伸几个厘米，而有些患者位置则较高，可以达到肝脏的中心，四周环绕着肝组织。为了避免与其他液性管状结构相混淆，胆囊的整体结构需要从它的长轴和短轴方向实时扫查。肝外胆管通常需要通过确认肝门处门静脉的位置来确定，两者是伴行的。对绝大多数患者而言，肋下肝脏下缘为扫描胆囊提供了一个声窗。在大多数情况下这个声窗可以通过患者深呼吸屏气而扩大。患者采取左侧卧位也是有帮助的。探头安放在腹部上端，箭头指向人头的方向。探头一旦接近肋骨下缘就开始横向扫描。在显示器的视场里应保持肝脏边缘可见。当在肋骨下缘看不到肝脏边缘的时候，则有必要在肋间进行扫查。为了尽可能减少肋骨的声影影响，探头应顺肋骨方向放，并将箭头指向肋骨连接脊椎的方向，探头从腹中线到腋中线横着扫直到定位胆囊为止。胆囊定位以后，其长轴与短轴也就确定了。按照习惯胆囊长轴切面，胆囊颈部朝向显示器左侧，胆囊的底部则朝向显示器右侧。胆囊扫描要实时、系统地将胆囊的长短轴方向的各个面都扫到。大部分患者可以利用肋间和肋下声窗成像,这样多方向、多切面扫描有助于确定小结石、泥沙状结石以及检查胆囊颈部。只要找到并确定门静脉就很容易定位肝外胆管、门静脉和肝动脉以及肝外胆管一起组成肝门。除解剖定位方法之外，还可以使用其他几种技巧来定位肝外胆管。其中包括从腹腔中轴线开始跟踪肝动脉，从高位肠系膜静脉与胰腺静脉的交汇处追踪门静脉,还有随着肝门血管顺到肝中央。
胆囊要进行系统扫描，特别要注意胆囊颈部。对于胆囊下垂者，胆囊的底部就可能因为肠道气影响而变得模糊不清。让患者采用卧姿或呼气就很可能为这种患者提供合适的扫描声窗。后方的声影是胆结石的主要特征。常见病症的超声表现：（1）胆囊结石，胆囊结石常常随患者的体位而移动，并且通常产生声影。往往需要调整增益和聚焦区域设定才能识别小的胆结石以及区分胆囊结石和邻近的肠道气体造成的阴影。(2)胆囊炎，以下超声发现可以支持胆囊炎的诊断：（a）胆囊壁增厚，内膜面不光滑，壁厚大于3mm就被认为异常；（b）胆囊周围积液，在肝脏与胆囊之间出现的无回声区；（c）超声墨菲氏征表示由于探头直接压到胆囊而使得患者腹部疼痛,按压患者的其他部位就没有疼痛；(d)胆囊形态饱满，横径增大超过4cm，则提示可能为急性胆囊炎。(3)肝外胆管扩张，肝外胆管的正常内径小于6mm，随着年龄的增加，肝外胆管直径的增大。正常的肝外胆管内径可以随着年龄每增加10岁而增加1mm。
（本文来源《中华急诊医学杂志》，作者：急诊超声标准操作规范专家组，由梁永栋整理发布）
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