论著恶性梗阻性黄疸根治性胰十二指肠切除术
朱春富教授团队
程飞1朱剑飞1刘意1胡玉霆1
张京平1楼文晖2秦锡虎1朱春富1
通信作者：朱春富
本文来源?《中华消化外科杂志》年1月第19卷第1期87-92页作者单位1南京医科大学医院肝胆胰外科，江苏常州
2医院胰腺外科，上海
摘要目的探讨恶性梗阻性黄疸根治性胰十二指肠切除术后黄疸消退不良的影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年3月至年6月南京医科大学医院收治的例恶性梗阻性黄疸患者的临床病理资料；男70例，女51例；年龄为(69±9)岁，年龄范围为39～85岁。例患者中，例行开腹根治性胰十二指肠切除术，9例行全腹腔镜根治性胰十二指肠切除术。观察指标：(1)术后黄疸消退情况。(2)术后黄疸消退不良的影响因素分析。正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验、t检验、Fisher确切概率法或Mann-WhitneyU检验，将P0.10的因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。结果(1)术后黄疸消退情况：例患者中，97例术后黄疸消退良好，24例术后黄疸消退不良。(2)术后黄疸消退不良的影响因素分析：单因素分析结果显示术前总胆红素、合并糖尿病是术后黄疸消退不良的影响因素(t=-2.，χ2=10.，P0.05)。术后胰瘘是术后黄疸消退不良的影响因素(P0.05)。多因素分析结果显示合并糖尿病和术后胰瘘是术后黄疸消退不良的独立危险因素(比值比=0.，0.，95%可信区间为0.～0.，0.～0.，P0.05)。结论术前总胆红素、合并糖尿病、术后胰瘘是恶性梗阻性黄疸患者根治性胰十二指肠切除术后黄疸消退不良的影响因素；合并糖尿病和术后胰瘘是术后黄疸消退不良的独立危险因素。
关键词胆道疾病；恶性梗阻性黄疸；胰十二指肠切除术；黄疸消退不良；糖尿病；胰瘘梗阻性黄疸患者在梗阻完全解除后其黄疸消退的过程或规律不同，大体可分为消退良好型和消退不良型，前者指梗阻解除后胆红素能够迅速下降，在较短时间内降至正常或接近正常水平，后者指梗阻解除后胆红素下降过程较为缓慢，甚至不降反升或下降后再上升［1-2］。黄疸消退方式可能与预后相关［2］。临床实践中常出现部分恶性梗阻性黄疸患者在行根治性胰十二指肠切除术后存在黄疸消退不良的现象。目前对于黄疸消退不良的临床意义尚无定论，其相关危险因素研究报道较少。本研究回顾性分析年3月至年6月南京医科大学医院肝胆胰外科收治的例恶性梗阻性黄疸患者的临床病理资料，探讨根治性胰十二指肠切除术后黄疸消退不良的影响因素。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性病例对照研究方法。收集例恶性梗阻性黄疸患者的临床病理资料；男70例，女51例；年龄为(69±9)岁，年龄范围为39～85岁。例患者中，例行开腹根治性胰十二指肠切除术，9例行全腹腔镜根治性胰十二指肠切除术。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)术前存在梗阻性黄疸。(2)行开腹或腹腔镜根治性胰十二指肠切除术。(3)病理学检查确诊为恶性病变。(4)临床病理资料完整。
排除标准：(1)术前行减轻黄疸或放化疗治疗。(2)术前并发胆管炎。(3)高位胆管梗阻。(4)同时进行其他手术(如肝切除术、肝胰十二指肠切除术、全胰切除术等)。(5)合并慢性肝病及脏器功能不全等。(6)临床病理资料缺失。
1.3治疗方法
例患者术前纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡等，给予维生素K1肌肉注射，10mg，2次/d；肝功能有损害者予以保肝药物［甘草酸制剂和(或)还原型谷胱甘肽］治疗；术前NRS营养状况评分≥3分者予以营养治疗；糖尿病患者予以胰岛素控制血糖；肺功能异常者予以对症处理及呼吸功能锻炼。例患者手术行标准根治性胰十二指肠切除术［3］。消化道重建方式采用Child法，胰肠吻合采用Blumgart法［4-5］。胰管对黏膜吻合，胆肠吻合采用可吸收线半圈连续缝合。手术方式包括开腹手术和全腹腔镜手术；吻合口周围放置2根腹腔引流管［6］。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)术后黄疸消退情况。(2)术后黄疸消退不良的影响因素分析：患者性别、年龄、肿瘤源自胰头癌、肿瘤源自壶腹部癌、肿瘤源自胆管下段癌、肿瘤源自十二指肠乳头癌、术前TBil、术前ALT、术前GGT、入院时Alb、术前黄疸持续时间、合并高血压病、合并糖尿病、合并慢性肺部疾病、术前NRS营养状况评分、手术时间、手术方式、术中出血量、术中输血、术后胰瘘、术后胆瘘、术后消化道出血、术后腹腔出血、术后腹腔感染、术后胃排空障碍。
评价标准：高血压病诊断标准参照文献［7］，糖尿病诊断标准参照文献［8］，慢性肺部疾病包括慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病，NRS营养状况评分参照文献［9］。胰瘘判断标准参照国际胰瘘研究小组(ISGPF)的胰瘘定义与标准：A级胰瘘定义为生化瘘，不计入术后并发症，B级和C级胰瘘计入术后并发症［10］。患者术后1周时TBil下降幅度达到术前50%为术后黄疸消退良好，下降幅度50%则为术后黄疸消退不良［11］。
1.5统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验、t检验、Fisher确切概率法或Mann-WhitneyU检验，将P0.10的因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型［12-13］。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后黄疸消退情况
例患者中，97例术后黄疸消退良好，24例术后黄疸消退不良。
2.2术后黄疸消退不良的影响因素分析
单因素分析结果显示：术前TBil、合并糖尿病、术后胰瘘是术后黄疸消退不良的影响因素(P0.05)。见表1。
将P0.10的临床病理因素进一步纳入多因素分析，其结果显示：合并糖尿病和术后胰瘘是术后黄疸消退不良的独立危险因素(P0.05)。见表2。
3讨论
梗阻性黄疸患者术后黄疸消退过程并不是简单的线性过程，可能存在下降缓慢甚至不降反升的消退不良情况［1-2］。目前对梗阻性黄疸术后黄疸消退不良的确切原因与机制报道较少。本研究证实了恶性梗阻性黄疸患者行根治性胰十二指肠切除术后存在黄疸消退不良的现象，同时发现术前合并糖尿病与术后胰瘘是其独立危险因素。糖尿病是医学界公认的外科手术危险因素［14-17］。有研究结果显示：合并糖尿病的恶性梗阻性黄疸患者手术后并发症明显增加。这可能是因为糖尿病可通过多种机制与途径损害肝组织，如氧化应激损伤、胆红素与脂类代谢异常、血管病变及肝糖原异常贮积等［18-22］。对于已经存在明显胆汁代谢障碍的恶性梗阻性黄疸患者，合并糖尿病对肝脏的损害可进一步加重胆汁代谢障碍［23-24］。因此，与无糖尿病患者比较，合并糖尿病的恶性梗阻性黄疸患者肝损害更重，胆汁代谢障碍更明显，术后则更容易出现黄疸消退不良。有研究结果显示：恶性梗阻性黄疸并发的糖尿病存在两种类型，即原发型和继发型［18］。原发型糖尿病多为2型糖尿病，中老年人多见。继发型糖尿病为恶性梗阻性黄疸导致，其机制可能与梗阻性黄疸导致胰腺内分泌功能障碍、肝功能损害、肝脏葡萄糖代谢异常等有关［18,25-26］。结合本研究结果，笔者分析：梗阻性黄疸与糖尿病之间存在密切的关联性，即黄疸可能导致糖尿病的发生，而糖尿病则进一步加重黄疸和黄疸导致的肝损害，导致术后黄疸消退不良。因此，围术期良好的血糖控制有助于预防术后黄疸消退不良的发生。胰瘘是胰十二指肠切除术后主要并发症之一，是导致患者生存率下降的主要原因［27-29］。然而，目前关于胰瘘与术后黄疸消退不良关系的研究与报道较少。本研究结果显示：术后胰瘘是术后黄疸消退不良的独立危险因素。笔者推测可能的原因：(1)胰瘘加重术后局部与全身炎症反应，炎症因子的过度释放加重梗阻性黄疸患者的肝损伤及胆汁淤积，导致术后黄疸消退不良［30-32］。(2)胰瘘导致的继发感染，除了加重局部与全身炎症反应外，细菌内毒素经门静脉入肝可进一步加重肝损伤与胆汁淤积，导致术后黄疸消退不良［33］。(3)胰瘘导致的继发性出血不仅加重局部与全身炎症反应，还可引起低血压甚至休克，加重全身脏器尤其是肝脏的损伤，导致术后黄疸消退不良［34-36］。(4)糖尿病患者如出现胰瘘，两者可对机体产生双重打击，加重炎症反应、感染及脏器损伤，导致术后黄疸消退不良。因此，积极预防与及时有效地处理胰瘘是预防术后黄疸消退不良的重要环节。然而，本研究尚无确切的证据支持胰瘘与术后黄疸消退不良之间存在的因果关系，对此仍需进一步研究。长期以来，术前黄疸程度(即血清TBil水平)与术后并发症及预后的关系一直是临床研究的重点之一［34-40］。术前黄疸程度是否与术后黄疸消退不良相关，本研究对此未得到肯定结论。这可能与本研究样本量较少有关。然而，术前黄疸程度作为高度可疑因素，笔者认为有必要通过增加样本量、重新设计试验方案等方式开展进一步研究。综上，术前TBil、合并糖尿病、术后胰瘘是恶性梗阻性黄疸患者根治性胰十二指肠切除术后黄疸消退不良的影响因素；合并糖尿病和术后胰瘘是术后黄疸消退不良的独立危险因素。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式程飞,朱剑飞,刘意,等.恶性梗阻性黄疸根治性胰十二指肠切除术后黄疸消退不良的影响因素分析［J］.中华消化外科杂志,,19(1):87-92.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
ChengFei,ZhuJianfei,LiuYi,etal.Influencingfactorsforpoorjaundiceresolutionafterradicalpancreaticoduodenectomyinpatientswithmalignantobstructivejaundice［J］.ChinJDigSurg,,19(1):87-92.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
(收稿日期：9-11-01)
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