急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症(acuteabdomen)是一组起病急变化多进展快、病情重,需要紧急处理的腹部病症。急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要,一旦延误诊断,处理失当，常危及生命。

急腹症的临床诊断与分析

急腹症主要病因器官有:空腔脏器、实质性脏器和血管。空腔脏器的急腹症多源于:

①穿孔:如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。

②梗阻:如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。

③炎症感染:如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。

④出血:胃癌或结直肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。

实质性脏器的急腹症多见于:

①破裂出血:如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。

②炎症感染:如急性胰腺炎、肝脓肿。血管原因引起的急腹症随着人口老龄化有增多趋势。

常见病因有:

①腹主动脉瘤破裂;

②肠系膜血管血栓形成或栓塞;

③由于其他原因所致的器官血供障碍，如绞窄疝、肠扭转。

随着科学技术的发展，医疗器械的明显进步,对于急腹症的定位和定性有了很大帮助。尽管如此，详细地询问病史,认真细致地体格检查、合理地逻辑推断和分析仍旧是不可替代的。

(一)病史

1.现病史

(1)腹痛:腹痛依据接受痛觉的神经分为内脏神经痛(visceral)、躯体神经痛(somatic)和牵涉痛(rferred)。内脏神经主要感受胃肠道膨胀等机械和化学刺激，通常腹痛定位模糊,范围大，不准确。依据胚胎来源,前肠来源器官引起的疼痛位置通常在上腹部。中肠来源的器官在脐周。后肠来源的器官在下腹部。躯体神经属于体神经，主要感受壁层和脏腹膜的刺激,定位清楚腹痛点聚焦准确。牵涉痛也称放射痛,是腹痛时牵涉到远隔部位的疼痛,如肩部,这是因为两者的疼觉传入同一神经根。

1)诱因:急腹症发病常有诱因,如急性胆囊炎、胆石症发病常在进油腻食物后。急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史。胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱餐后。肠扭转常有剧烈运动史。

2)部位:腹痛起始和最严重的部位通常即是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔,腹痛起始于溃疡穿孔部位,很快腹痛可蔓延到全腹,但是穿孔处仍是腹痛最显著部位。

转移性腹痛:是急性阑尾炎的典型腹痛类型。阑尾在炎症未波及浆膜层(内脏神经)时,先表现为脐周或上腹痛。随着病情发展,炎症波及浆膜层(躯体神经)后,疼痛定位于右下腹。有时急性十二指肠溃疡穿孔,肠内容物沿着右结肠旁沟下行也可引起类似腹痛，需要鉴别。牵涉痛或放射痛;急性胆囊炎、胆石症病人诉右上腹或剑突下痛时,可有右肩或右腰背部的放射痛。急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多伴有右侧腰背部疼痛。肾或输尿管上段结石腹痛可放射到同侧下腹或腹股沟。输尿管下段结石可伴有会阴部放射痛。腹腔以外的某些病变,如右侧肺炎、胸膜炎等可刺激肋间神经和腰神经分支(胸6~腰1)引起右上或右下腹痛,易被误诊为急性胆囊炎或者急性阑尾炎。

3)腹痛发生的缓急:空腔脏器穿孔性疾病起病急，如胃或十二指肠溃疡一旦穿孔,立即引起剧烈腹痛。炎症性疾病起病缓,腹痛也随着炎症逐渐加重。如急性胆囊炎、急性阑尾炎。

4)性质:持续性钝痛或隐痛多为炎症或出血引起。如胰腺炎、肝破裂等。空腔脏器梗阻引起的疼痛初起呈阵发性,疼痛由于肠管痉挛所致,表现为绞痛。间隙期无腹痛。如小肠梗阻、输尿管结石等。持续性疼痛伴阵发生加剧则为炎症与梗阻并存。肠系膜血管栓塞病人多见于高龄病人,通常腹痛和体征不显著,临床症状与严重的全身状况(如休克症状)不匹配，需要警惕。

5)程度:炎症初期的腹痛多不剧烈,可表现为隐痛,定位通常不确切。随着炎症发展,疼痛加重,定位也逐渐清晰。空腔脏器穿孔引起的腹痛起病急，一开始即表现为剧烈绞痛。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强,故腹痛和腹部体征也较弱。

(2)消化道症状

1)厌食:小儿急性阑尾炎病人常先有厌食,其后才有腹痛发作。

2)恶心、呕吐:腹痛发生后常伴有恶心和呕吐。病变位置高一般发生呕吐早且频繁,如急性胃肠炎、幽门或高位小肠梗阻等。病变位置低则恶心、呕吐出现时间迟或无呕吐。呕吐物的色泽,量和气味可以帮助判断病变部位。呕吐宿食且不含胆汁见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁表明病变位于胆总管开口以远。呕吐物呈咖啡色提示伴有消化道出血。呕吐物如粪水状,味臭通常为低位小肠梗阻所致。

3)排便:胃肠道炎症病人多伴有便频。消化道梗阻病人可表现为便秘。消化道肿瘤病人可伴有血便。上消化道出血粪便色泽深,呈柏油状黑色。下消化道出血色泽鲜，依据其距肛缘的距离和滞留肠道的时间可呈紫色、暗红或鲜红。

(3)其他伴随症状:腹腔器官炎症性病变通常伴有不同程度的发热。急性胆管炎病人可伴有高热、寒战和黄疸。消化道出血病人可见贫血貌。肝门部肿瘤、胰头癌等引起梗阻性黄疸的病人可伴皮肤瘙痒。有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾患。

2.月经史月经史有助于鉴别妇产科急腹症。育龄期妇女的末次月经时间有助于判断异位妊娠。卵巢滤泡或黄体破裂多发生在两次月经之间。

3.既往史既往有消化性溃疡病史者,突发上腹部疼痛，要考虑溃疡穿孔。有胆囊结石病史，出现腹痛、黄疸应怀疑胆石落人胆总管。既往有手术史者出现阵发性腹痛有助于粘连性肠梗阻的鉴别。

(二)体格检查

1.全身情况病人的面容、精神状态、体位可有助于判断病情。腹腔出血病人通常面色苍白，呈贫血貌;腹膜炎病人面容痛苦,体位屈曲,不敢伸展;脱水病人眼眶凹陷,皮肤皱缩、弹性下降;胆道梗阻病人伴有巩膜和皮肤黄染,皮肤有抓痕。

2.腹部检查应该充分展露从乳头至腹股沟的整个区域。检查包括望、触、叩听四个方面,按步骤进行。心、肺、血压等相关检查也不能忽略。

(1)望诊:望诊时应充分显露整个腹部,包括腹股沟区。应注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅表静脉和其他异常表现。如肠梗阻时腹部膨隆，腹壁浅表静脉显现。消化性溃疡穿孔时,腹部凹陷，呈舟状腹。幽门梗阻伴严重脱水时腹壁皮肤皱缩，弹性差。肝硬化病人可见腹壁浅静脉显露,皮肤可见蜘蛛痣，这有助于鉴别上消化道出血病因。腹璧局部隆起伴肠型可见于肠扭转。腹股沟区或阴囊可见囊性肿块应考虑嵌顿疝。

(2)触诊:腹部触诊应取仰卧屈膝体位,以放松腹壁肌肉。必要时也可变更体位,如腰大肌试验。触诊时应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。腹腔有炎症时,触诊时有腹膜炎体征，包括压痛、肌紧张和反跳痛。腹膜炎体征的程度通常能反映病变的轻重。压痛最明显的部位通常就是病变部位,如急性阑尾炎起始阶段,病人主诉为脐周腹痛,但右下腹已有压痛。肌紧张反映腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血。明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症,如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。高度肌紧张表现为“板状腹",见于空腔脏器穿孔性疾病，如胃十二指肠溃疡穿孔。腹腔出血时,腹部反跳痛明显,但肌紧张程度可能较轻。

值得注意的是老年病人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。腹部触诊还应注意肝脾是否肿大及质地,腹腔是否有肿块以及肿块的形态、大小、质地,有无搏动等。如肝癌破裂出血常可扪及肝脏肿块。男性病人需要注意睾丸是否正常,有无睾丸扭转。

(3)叩诊:叩诊也应从无痛区或轻痛区开始。叩痛明显区域常是病变所在处。腹部叩诊应注意音质和界限,实质性器官或肿瘤叩诊为实音。鼓音显示该区域下为气体或肠袢。移动性浊音表明伴有腹腔积液或积血。消化道穿孔时肝浊音界可消失。

(4)听诊:腹部听诊多选脐部周围或右下腹开始,肠鸣音活跃表明肠蠕动增加，机械性肠梗阻初起时肠鸣音增加,音质高亢，常伴有气过水声。麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症时肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张时上腹部可闻振水声。

3.直肠指检

急腹症病人均应行直肠指检，检查时需明确直肠内有无占位，直肠腔外有无压迫性肿块。注意区分肿物和粪块:肿物与肠壁相连，粪块可以活动。不要把女性宫颈误认为肿物。还应注意直肠壁、子宫直肠凹有无触痛。观察指套上粪便性质和色泽,有无染血和黏液。

(三)辅助检查

1.实验室检查

白细胞计数和分类提示有无炎症。红细胞，血红蛋白和血细胞比容连续测定有助于判断出血速度。尿液白细胞计数升高提示泌尿系炎症,出现红细胞显示泌尿系出血，可能源于肿瘤或结石损伤。尿胆红素阳性表明黄疸为梗阻性。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。腹腔穿刺液的涂片镜检见到革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎,溶血性链球菌提示原发性腹膜炎,革兰阴性双球菌提示淋球菌感染。人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定有助于判断异位妊娠。

2.影像学检查

(1)超声:超声检查对于腹腔实质性器官损伤、破裂和占位的诊断以及结石类强回声病变诊断敏感,如胆囊、胆总管结石,病人必须空腹。输尿管、膀胱超声检查需要饮水充盈膀胱。由于气体影响，胃肠道一般不选择超声检查。超声检查可用于妇科盆腔器官检查,如子宫、卵巢。可协助对病变进行定位,判断形态和大小。超声可用于腹腔积液和积血的定位和定量,并可协助进行腹腔定位穿刺引流。

(2)X线平片或透视胸腹部x线平片或透视是最常用的诊断方法。它可协助了解横膈的高低,有无膈下游离气体,肠梗阻时腹部立位平片可以了解肠道气液平和肠袢分布。卧位片可以了解肠腔扩张程度,借以判断梗阻部位和程度。腹部X线平片也可发现阳性结石，胆囊结石多为阴性结石，泌尿系结石多为阳性结石。

(3)选择性动脉造影:对于不能明确出血部位的病变,可采用选择性动脉造影。它可以协助明确出血部位,并可用于栓塞出血血管。

(4)CT或磁共振;CT和磁共振已成为急腹症常用的诊断方法,可以帮助了解病变的部位、性质、范围以及与周边脏器的关系,如急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度、胰腺导管有无扩张,胰管有无结石、胰腺周围有无渗出等。

3.内镜

是消化道病变常用的诊断和治疗方法。在消化道出血时，它可判断出血的部位，性质。也可以进行注射硬化剂、喷洒止血粉、上血管夹等止血处理。在急性胆管炎时它可以经十二指肠乳头放置经鼻胆管引流管或支架,进行胆管减压,避免急诊手术的风险,是急性胆管炎首选的治疗方法。

4.诊断性腹腔穿刺

对于诊断不明者,可进行腹腔诊断性穿刺。穿刺点通常选在左侧或右侧的髂前上棘和脐连线中外1/3处。女性病人也可以选择经阴道后穹窿穿刺。如穿刺抽得不凝血可以断定有腹腔内脏器出血。如穿得脓性渗液可以明确腹膜炎诊断。腹腔穿刺液的涂片镜检有助于鉴别原发性或继发性腹膜炎。对于已经明确诊断者或肠梗阻病人不宜采用腹腔穿刺。

常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点

1.胃十二指肠溃疡急性穿孔

“板样腹”和X线检查膈下游离气体是溃疡穿孔的典型表现。病人既往有溃疡病史,突发上腹部刀割样疼痛,迅速蔓延至全腹部，明显腹膜刺激症状,典型的“板样腹”,肝浊音界消失、X线检查膈下游离气体可以确诊。部分病人发病前无溃疡病史。

2.急性胆囊炎

进食油腻食物后发作右上腹绞痛,向右肩和右腰背部放射。体检时右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张,Murphy征阳性。胆石症所致腹痛多在午夜发病,不少病人被误诊为“胃病”。超声检查可见胆囊壁炎症、增厚、胆囊内结石有助于诊断。

3.急性胆管炎

上腹疼痛伴高热、寒战、黄疸是急性胆管炎的典型表现。急性胆管炎由于胆管的近端是肝血窦这一解剖特殊性,--旦感染,细菌很容易进人血液循环,导致休克和精神症状,宜尽早通过内镜进行经鼻胆管减压引流。如内镜插管失败需立即改行手术进行胆管减压引流。

4.急性胰腺炎

常见于饮酒或暴食后。腹痛多位于左上腹,疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。腹痛时伴有恶心，呕吐。呕吐后腹痛不缓解。血清和尿淀粉酶明显升高。增强CT可见胰腺弥漫性肿胀,胰周积液。胰腺有坏死时可见皂泡征。

5.急性阑尾炎

转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜(脏腹膜),腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时,可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。

6.小肠急性梗阻

小肠梗阻时通常有腹痛、腹胀,呕吐和便秘四大典型症状，但视梗阻部位的不同有所变化。高位小肠梗阻症状以呕吐为主，腹胀可以不明显。反之,低位小肠梗阻时,腹胀明显，但呕吐出现较晚。小肠梗阻初期肠蠕动活跃,肠鸣音增强，可闻“气过水声”。梗阻后期出现肠坏死时,肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平,肠腔扩张。超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻有诊断意义,对其他类型小肠梗阻无诊断价值。

7.腹部钝性损伤

随着交通的发达,腹部钝性损伤明显增加。腹部钝性损伤需鉴别有无合并腹腔

①实质性脏器破裂出血;

②空腔脏器破裂穿孔;

③血管损伤。

有实质性脏器破裂出血或伴有血管损伤者应伴有心律加快,血压下降等血容量降低的相应临床表现。合并空腔脏器破裂穿孔者应伴有腹膜刺激症状和体征。单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤,全身情况稳定者可以先行非手术治疗,加强观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者都应进行手术探查。

8.妇产科疾病所致急性腹痛

①急性盆腔炎:多见于年轻人,常由淋病奈瑟菌感染所致。表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛,-般压痛点比阑尾点偏内,偏下。阴道分泌物增多,直肠指检有宫颈提痛，后穹窿触痛,穿刺可抽得脓液，涂片镜检可见白细胞内有革兰阴性双球菌可确诊。

②卵巢肿瘤蒂扭转:其中最常见为卵巢囊肿扭转。病人有卵巢囊肿史。疼痛突然发作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、坏死。

③异位妊娠:最常见为输卵管妊娠破裂。有停经史,突发下腹疼痛,伴腹膜炎体征,应警惕异位妊娠。有出血征象，如心率快,血压下降，提示内出血。腹部压痛和肌紧张可不明显,但有明显反跳痛。阴道不规则流血,宫颈呈蓝色,后穹隆抽得不凝血可确诊。实验室检查HCG阳性及盆腔超声也可协助确诊。

急腹症的处理原则

1.尽快明确诊断,针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断,应采取措施维持重要脏器的功能，并严密观察病情,采取进一步的措施明确诊断。

2.诊断尚未明确时,禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情发展,延误诊断。

3.需要进行手术治疗或探查者.必须依据病情进行相应的术前准备。

4.如诊断不能明确，但有下列情况需要手术探查;

①脏器有血运障碍,如肠坏死;

②腹膜炎不能局限有扩散倾向;

③腹腔有活动性出血。

④非手术治疗病情无改善或恶化。

腹腔镜手术已经较为广泛地应用到腹腔探查和急腹症手术,如阑尾切除术、胆囊切除术、肠切除术等。比较开腹手术.腹腔镜具有手术创伤小，恢复快等优势。

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