肝门部胆管癌术前行胆道引流术减轻黄疸的争
作者：殷晓煜
文章来源：中华消化外科杂志,,17（3）
摘要根治性手术切除是肝门部胆管癌唯一可能治愈的手段，且多数患者需联合行肝切除术以达根治目的。多数肝门部胆管癌患者均合并不同程度的梗阻性黄疸。尽管行术前胆道引流术(PBD)可改善患者肝脏功能、凝血功能、营养状况、免疫功能，控制急性胆管炎，促进肝再生等，但其自身也有一系列弊端，导致其在肝门部胆管癌根治术中的应用价值目前仍存在较大争议。笔者结合文献资料和自身临床实践经验，围绕肝门部胆管癌行PBD的作用与弊端、应用价值、适应证及方式选择等内容做系统阐述，以期为临床实践提供参考。
根治性手术切除是肝门部胆管癌唯一可能治愈的手段，且多数患者需联合行肝切除术以达根治目的。因绝大多数肝门部胆管癌均合并不同程度的梗阻性黄疸，高胆红素血症会增加肝切除术后并发症发生率；且梗阻性黄疸影响患者生理状态，包括肝脏、肾脏、心脏、肠道、血液及免疫等多个器官系统功能，从而增加手术风险。
那么，行术前胆道引流术(preoperativebiliarydrainage，PBD)能否降低肝门部胆管癌根治性切除术风险及术后并发症发生率？目前学术界仍存在较大争议。笔者结合文献资料和自身临床实践经验，围绕肝门部胆管癌行PBD的作用与弊端、应用价值、适应证及方式选择等内容做系统阐述。
一、PBD的作用与弊端
肝门部胆管癌患者行PBD主要有以下作用：
(1)行PBD，尤其是联合行胆汁回输，可显著改善患者肝功能、凝血功能、免疫功能及营养状况等，有助于降低手术风险及术后并发症发生率。
(2)对合并急性胆管炎患者，行PBD有助于术前治愈急性胆管炎，降低手术风险。这是因为急性胆管炎是术后发生肝衰竭和感染性并发症的高危因素。
(3)对因剩余肝脏体积不足而需行一期门静脉栓塞术患者，行PBD有助于促进预留侧肝脏再生，从而缩短等待二期手术时间。
(4)行PBD可直观了解胆道树情况，有助于术前精准评估肿瘤沿胆管纵向侵犯范围，提高肿瘤可切除性判断的准确性。
但行PBD亦存在一系列弊端：
(1)每种PBD方式都有一定并发症发生率，严重者可危及患者生命、使患者失去手术机会。常用PBD方式包括PTCD、经内镜胆道支架引流术(endoscopicbiliarystent，EBS)或经内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)。PTCD可能导致胆道出血、急性胆管炎、引流管脱落等并发症，发生率可达8%。EBS、ENBD可能导致急性胰腺炎，发生率为5%。此外，EBS易导致逆行胆道感染、支架堵塞合并急性胆管炎等并发症。
(2)行PBD可导致胆汁细菌污染，增加术后感染性并发症发生率。
(3)行PBD可导致肿瘤种植转移，多发生于术前行PTCD患者，发生率为4.0%~5.2%。肿瘤种植转移危险因素包括乳头状癌、多根PTCD、减轻黄疸时间2个月。
二、PBD的应用价值
因肝门部胆管癌患者行PBD存在多种利弊，其应用价值目前仍存在较大争议。Fang等的Meta分析纳入6项临床随机对照研究(共例肝门部与远端良、恶性胆道梗阻患者，其中例行PBD、例直接行手术)。该研究结果显示：行PBD组患者术后并发症发生率显著高于直接行手术组，风险比为1.66，差异有统计学意义；但两组患者术后住院时间和病死率比较，差异均无统计学意义。Moole等的Meta分析纳入26项临床研究(其中8项为随机对照研究、18项为非随机对照研究，共例肝门部与远端恶性胆道梗阻患者，其中例行PBD、例直接行手术)。
该研究结果显示：行PBD组患者术后并发症发生率显著低于直接行手术组，风险比为0.48，差异有统计学意义；但两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义。上述两项Meta分析关于行PBD对术后并发症发生率影响的结论截然相反，提示行PBD对梗阻性黄疸患者发生术后并发症的影响复杂，并非绝对有益。同时，因上述两项研究纳入患者梗阻性黄疸部位和性质不尽相同，混杂因素较多，故其结论不一定能准确反映行PBD在肝门部胆管癌根治术中的应用价值。
El－Hanafy回顾性研究46例行PBD、54例直接行手术肝门部胆管癌患者的结果显示：与直接行手术组比较，行PBD组患者术后切口感染、腹腔积液、肺炎发生率及总体并发症发生率均显著升高，术后住院时间显著延长，差异均有统计学意义。Liu等的Meta分析纳入11项临床研究(其中1项为前瞻性随机对照研究、10项为回顾性对照研究，共例肝门部胆管癌患者，其中例行PBD、例直接行手术)。
该研究结果显示：行PBD组患者术后总体并发症发生率、感染性并发症发生率均显著高于直接行手术组，风险比分别为1.7和2.2，差异均有统计学意义；但两组患者术后病死率和术后住院时间比较，差异均无统计学意义。这提示行PBD会增加肝门部胆管癌患者围术期总体并发症及感染性并发症发生率。但Farges等的欧洲国家多中心回顾性研究纳入例行半肝或扩大半肝切除术的肝门部胆管癌患者，其中例行PBD、例直接行手术。
该研究结果显示：例患者术后严重并发症发生率和病死率分别为27.6%和10.7%，其中行PBD组患者分别为31.1%和9.4%，直接行手术组患者分别为24.2%和11.8%，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义。行右半肝或扩大右半肝切除术患者术后病死率显著高于行左半肝或扩大左半肝切除术患者，差异有统计学意义(14.7%比6.6%)。
例患者多因素分析结果显示：行PBD不是肝门部胆管癌患者术后病死率的独立影响因素，但术前TBil50μmol/L是患者术后死亡的独立危险因素，风险比为4.83；进一步亚组分析结果显示：行PBD可显著降低行右半肝或扩大右半肝切除术患者术后死亡风险，风险比为0.29；但行PBD显著增加行左半肝或扩大左半肝切除术患者术后死亡风险，风险比为4.06。
Kennedy等对60例肝门部胆管癌手术患者的研究结果显示：21例术后剩余肝脏体积30%患者中，9例术前行减轻黄疸治疗，12例术前未行减轻黄疸治疗，前者术后病死率、肝功能不全发生率均为0，后者均为33%；39例术后剩余肝脏体积≥30%患者术前是否行减轻黄疸治疗不影响术后病死率和肝功能不全发生率。Farges等的研究结果提示：行PBD有助于提高行大范围肝切除术，尤其是术后剩余肝脏体积30%肝门部胆管癌患者的安全性。
就目前相关研究结果而言，行PBD在肝门部胆管癌根治术中的应用价值学术界尚缺乏一致观点。笔者分析其原因主要为：肝门部胆管癌异质性很大，不同患者的胆道梗阻时间、TBil升高程度、营养状况、是否合并急性胆管炎、肝切除术范围等不尽相同，这些因素均直接影响行PBD的价值，尚待良好分层设计的随机对照临床研究进一步阐明。
（未完待续）
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