医法实务硬碰硬,实务解析医疗案件如何询问
年3月28日，患者李XX因“体检发现胆囊结石30年，再发3天”医院。现病史：患者30年前体检查上腹部B超提示胆囊结石，因无症状，当时未予重视，患者3天前无明显诱因下突发右上腹疼痛，伴腰背部疼痛，伴畏寒发热，体温最高38.8℃，无恶心呕吐，遂至我院急诊查上腹部B超提示胆囊结石，予以解痉、抗感染等治疗后症状稍好转；查体：右上腹压痛明显，无反跳痛及肌卫，腹部未及明显包块。诊断：胆囊结石。
年3月31日，在全麻下行胆囊切除术，术中见胆囊约8.0cm×4.0cm大小，与周围粘连紧密，胆囊张力较高，胆囊管直径约0.3cm，胆总管不扩张。术后予抗感染等治疗。
年4月5日，患者出院，当日病理示：慢性胆囊炎，粘膜萎缩伴囊壁出血，胆石症。
年5月10日，患者因“胆囊切除术后一个月余出现上腹痛二十余天”第二次医院。现病史：患者腹腔镜下胆囊切除术出院后一周余自觉上腹部疼痛不适，呈持续性，放射至后背，来院就诊后予口服消炎药、抑酸药及保肝等治疗，症状无明显缓解。4月25日B超检查提示：胆囊切除，胆囊窝区不均质回声，考虑术后改变；肝胰未见明显异常。5月6日再次行MRCP示：胆囊切除术后改变，肝总管及胆总管上段显示欠佳，肝门部结构不清。查体：全腹软，腹部无明显压痛、反跳痛及肌卫。诊断：胆囊切除术后。
年5月10日，医方对患者行ERCP检查，术中见胆总管中上段及肝门部狭窄，予置入一8.5F×10cm胆管塑料支架，支架在位通畅。
年5月11日血清淀粉酶.7U/L，予抗炎、抑酸、解痉等治疗。
年5月12日血清淀粉酶.1U/L，白细胞计数19.01×/L。考虑胰腺炎可能，予胃肠减压，加用思他宁抑酶治疗。
年5月16日CT示：胆管引流后改变；胆囊未见，肝门部结节，残株结石？腹腔感染可能大，腹水；两侧胸腔积液。
年5月17日行腹腔积液穿刺引流术。
年5月21日CT示：胆管引流后改变；胆囊未见，肝门部结节，残株结石？腹腔腹膜絮片状高密度影，考虑结合病史感染可能，腹膜炎？腹水较前吸收；两侧胸腔积液。
年5月23日白细胞15.13×/L。
年5月26日，患者出院，出院时体温正常，腹腔穿刺引流管在位通畅，昨引流出淡黄色液体共约ml，上腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。该次住院天数为17日。
年5月30日，患者因“发热1天”至医院就诊。诊断：发热待查；胆囊炎术后；ERCP支架术后；胰腺假囊肿。予抗感染等治疗。次日，患者转住中医院消化内科。诊断：急性胰腺炎；胆囊切除术后；ERCP术后。年7月27日，患者办理出院手续后转住该院肝胆外科。年10月13日，患者出院。
年10月14日，患者入住中国人民解放医院普通外科。诊断：重症胰腺炎；胆囊切除术后胆管狭窄；腹腔感染；肝脓肿；上消化道出血；结肠瘘；胃瘘。予抗感染、抑酸、保肝等治疗。年11月3日，患者死亡。
鉴定意见江苏省医学会进行了医疗损害鉴定。该鉴定机构于年8月28日作出江苏省医学会医损鉴[]号医疗损害鉴定意见书。
该医疗损害鉴定意见书分析说明为：
（一）诊疗过程的分析
1.根据临床症状、体征，结合相关辅助检查，入院诊断“胆囊结石”成立，有行胆囊切除手术指征，无手术禁忌症，术前履行了相关风险告知和签字手续，3月31日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术操作未见明显违规之处，术后予抗炎、补液治疗，4月5日予出院，符合出院条件。
2.根据4月25日的超声检查所示“肝内管道自然清晰，肝内胆管不扩张，胆囊切除，胆囊窝不均质回声，范围约31×10mm，胆总管上端内径7mm，壁厚”，5月6日的MRCP检查“肝总管及胆总管上段显示欠佳，肝门部结构不清”，考虑患者胆管狭窄，有行ERCP检查和治疗指征。ERCP检查记录记载，患者胆总管中上段及肝门部狭窄，予扩张狭窄段后置入8.5F×10cm胆管塑料支架未违反医疗原则。患者术后腹腔引流量多，有低热腹胀，并出现血、尿淀粉酶及血WBC增高，医方考虑为ERCP术后并发胰腺炎，给予抗炎、抑制胰液分泌，符合医疗规范。
（二）医方在诊疗过程中存在的过错
1.第一次术前未复查胆道超声、CT或MRCP。
2.第二次术前未行血常规、肝功能检查。
3.第二次术后腹腔引流液未行淀粉酶检查。
4.第二次出院时机把握不严，出院前未行血常规、腹部超声或CT检查。
（三）因果关系及原因力分析
1.腹腔镜胆囊切除术是最常见的微创外科手术，目前已成为治疗有症状的胆囊结石或急性胆囊炎的金标准。但其手术并发症，尤其是胆道并发症仍然高于传统的开腹胆囊切除术。常见的术后并发症有：（1）胆管损伤。（2）血管损伤。（3）肠损伤。（4）术后腹腔内出血。（5）皮下气肿。（6）其他如切口疝、切口感染及腹腔脓肿等。其中，医源性胆管损伤是最严重的并发症之一，轻者增加患者痛苦，重者多次手术、甚至死亡。医源性胆管损伤的80％来自胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术，损伤的常见部位在胆囊管与肝总管汇合处。
2.患者李XX在胆囊切除前并无胆管狭窄，术后发生胆管狭窄，因此专家鉴定组临床分析，符合为医源性胆管损伤。（医院曾考虑有胆管肿瘤的可能，但因未行尸体病理解剖无法加以证实或排除。）
根据手术记录记载，术中见“胆囊约8.0×4.0cm大小，与周围粘连紧密，胆囊张力较高”，说明患者的自身病变是手术操作困难和术后并发胆管狭窄的根本原因，但不是必须中转开腹的理由。当然，医方术前未再行胆道超声、CT或MRCP的复查，对手术操作困难预见不足。然而，无论是开腹手术、还是腹腔镜下手术，胆管狭窄是胆囊切除术可以预见，难以完全避免的并发症。
3.ERCP是一种微创介入治疗方法，伴随ERCP技术、十二指肠镜及相关配套设备不断改进，治疗技术日趋成熟。十二指肠镜治疗胆总管结石具有微创、病人痛苦小、并发症少及死亡率低、恢复快、全身麻醉不需插管、安全、有效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能。目前已成为治疗胆总管结石的首选方法，包括：（1）原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者；（2）疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者；（3）疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者；（4）胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
术前：需要进行血常规、血型、血淀粉酶、肝肾功能、血糖、凝血功能，以及心电图、胸腹X线片、腹部超声或MRCP等必要的常规检查，并排除各种禁忌症，如：（1）严重的心肺或肾功能不全者。（2）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。（3）严重胆道感染。（4）对碘造影剂过敏。另外，凝血功能异常者术前给予纠正，长期服用阿司匹林等抗血小板药物者术前应停药1周以上，服用华法林者应改用低分子肝素或普通肝素。
术后处理：（1）造影成功的患者常规应用抗生素三天，以防感染。（2）观察有无发热、腹痛、血像之变化。（3）胰管造影者，术前、术后4～6小时及翌晨各测血、尿淀粉酶，升高者每天复查至正常为止。
常见并发症有：（1）注入性胰腺炎；（2）胆道感染——化脓性胆管炎；（3）造影剂反应；（4）操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等；（5）其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等。
4.医方在为患者行ERCP检查前，未行血常规、肝功能等检查，说明医方的术前准备并不充分。当然，如果医方术前仅考虑为患者作ERCP检查而未考虑术中要行ERCP治疗，则存在一定的过错。
5.患者ERCP术后腹腔引流量多，伴发热腹胀、淀粉酶和白细胞升高，符合为急性胰腺炎和急性胆管炎，是ERCP术后常见并发症。
医方虽然给予引流、抗炎、补液等治疗，患者的临床症状也确有一定的改善，并随着引流量的日益减少而拔除引流管，总体的处理原则基本符合诊疗规范。但患者5月26日被安排出院后不久，即于年5月30日再次出现寒战、高热，最高体温达39℃，化验提示血白细胞20.29×/L、中性粒细胞0.，C-反应蛋白13.10mg/dl，并有肝功能检查的异常，说明患者临床症状并未完全控制，加之出院前又未能行血常规、淀粉酶、腹部超声或CT检查，故医方对患者的出院指征把握不严。
6.患者自医方出院后，很快因寒战、高热等，诊断为重症胰腺炎等，先后入住医院、医院进一步治疗。患者虽经多方面治疗，病情也在反复中进行性加重，最终于年11月3日死亡。
7.患者死亡后未行尸体病理解剖，具体死亡原因不能明确，根据现有鉴定资料，专家鉴定组临床分析考虑符合为：胆囊切除术后并发胆管狭窄，ERCP术后并发急性胰腺炎和胆管炎，继发胰腺坏死组织感染、腹腔感染、肝脓肿、上消化道出血、营养不良、电解质紊乱、凝血功能障碍、多发性胃溃疡出血、十二指肠狭窄、结肠瘘、胃瘘、ARDS(中度)、AKI(3级)、小肠梗阻、感染性休克而死亡。
8.胰腺炎和胆管炎是ERCP术后常见的并发症，也是患者病情加重并最终死亡的主要原因。鉴于医方在对患者并发症的处理过程存在一定的过错，也正因为患者ERCP术后并发症未能得到有效的控制，患者很快出现寒战、高热，故也是患者并发胰腺炎和胆管炎进展和加重的原因之一。
因此专家鉴定组酌定医方过错行为的原因力大小在次要原因以下、轻微原因以上。
法庭发问根据原告方的申请，鉴定人之一出庭作证，并根据询问提纲回答原告方的问题。
问题1.为何不对医方在李XX第二次入院时未尽告知义务作出评价？
鉴定人回答：专家组讨论认为ERCP治疗和诊断，做支架和取出均是有创的诊疗方式，是有损伤的，专家组认为不告知的话是不可能进行ERCP治疗和诊断。ERCP本身没有违规操作，手术指征的把握也没有问题，损害后果可以预见但是无法避免的手术并发症。医方未进行告知，法院是可以直接判决的。
问题2.鉴定人如何看待李XX第二次住院病历中病程记录与护理记录相互矛盾这一事实，鉴定中依据哪一部分作出鉴定意见，理由是什么？
鉴定人回答：年5月22日和5月25日病程记录写的都是毫升，在同一事实护理记录中是毫升、毫升、29毫升、89毫升、52毫升、50毫升，住院病历和护理记录确实存在矛盾。鉴定组专家是根据护理记录进行的鉴定，在毫升是不会拔引流管的，每天刚好是毫升与常理不符；估计和病历拷贝有关系，鉴定专家依据的是护理记录。
问题3.患者5月23日白细胞15.13×/L，5月25日（注：应为5月26日）患者出院，出院时体温正常，腹腔穿刺引流管在位通畅，昨引流出淡黄色液体共约ml，上腹部无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。在此情况，李XX是否应继续治疗？医方安排李XX出院，是否延误李XX治疗？
鉴定人回答：病人在出院前血淀粉酶和尿淀粉酶都是正常，23号的白细胞是高的，高了50%，是高于正常值的，医方就让李XX出院，没有对白细胞升高的原因进行追究，认为医方在出院把关不严。对于胰腺炎是可以出院，但是放支架后，支架还存在问题，可能存在感染情况，这种情况是不能出院或者检查后出院，就是出院医方也应当交代清楚。如果不进行治疗的话是会延误的，但是后来李XX到医院治疗的。根医院的入院记录，记录载明李XX是入院当日上午出现高热。根据现有的病历资料，没有延误治疗。
问题4.请对“医方在为患者行ERCP检查前，未行血常规、肝功能等检查，说明医方的术前准备并不充分。当然，如果医方术前仅考虑为患者作ERCP检查而未考虑术中要行ERCP治疗，则存在一定的过错。”作出解释。
鉴定人回答：做ERCP前，仅考虑诊断性，做个造影看看什么情况，这个损伤轻一点。如果要做相应的治疗损伤重一点，治疗性的ERCP在告知的时候要明确和强调。
问题5.ERCP是否是李XX唯一的检查治疗措施，是否有其他治疗手段？
鉴定人回答：第一次腹腔镜下胆囊切除手术，术后出现不适一个月以后就诊。此时的第一种治疗方案是保守治疗，第二种是直接做手术，保守治疗已经一个月了，再做保守治疗还是有症状，所以要进行干预治疗。ERCP创伤较小，一般首选是ERCP，ERCP存在适应症，手术中和造影存在狭窄，进一步验证了ERCP的手术适应症存在。
问题6.ERCP检查治疗是否应按医疗核心制度要求进行术前讨论？
鉴定人回答：ERCP治疗四类手术，根据医疗核心制度的要求是应当进行术前讨论。本病案未进行术前讨论，但该病例是存在ERCP适应症的。
分析认定1.关于医方未尽告知义务的问题。医方如未尽告知义务本身主要侵犯的是患者的知情权和选择权。如果患者一旦选择行ERCP手术检查和治疗，其手术并发症可以预见但无法完全避免。鉴定机构对医方未尽告知义务未作评价对本案的审理并无实质性影响。医方未尽告知义务对损害后果的发生之间从医学角度本身并无直接的因果关系，但需要在法律责任的承担方面根据医方的过错程度、因果关系、损害后果、原因力大小等方面综合认定。
2.关于病历中病程记录和护理记录不一致的问题。病程记录在病历中属于主观病历，而护理记录属于客观病历，鉴定机构在认为病程记录明显与事实不符的情况下，依据护理记录这一客观病历作为鉴定依据并无不当。
3.关于出院时机是否适当，以及是否延误治疗的问题。鉴定机构对李XX出院时机的把握上给予了否定性评价，但由于李XX已于4日后及时到外院治疗，根据现有病历资料，客观上未造成延误治疗的后果。
4.关于ERCP治疗方案选择的问题。患者存在ERCP的检查治疗的手术适应症，在不考虑告知义务的情况下，医方选择该手术方案并无不当。ERCP检查治疗前，医方未进行术前讨论违反医疗核心制度，进一步说明医方在ERCP手术前准备不充分。
综上，鉴定意见分析合理并无不当，但对于法律责任比例方面，需要充分考虑鉴定意见以及未尽告知义务、未进行术前讨论的过错程度等方面综合认定。
—End—
杨帆lawyer我中意你啊
