肝移植术后胆道并发症
转载自：山西省器官移植中心
肝移植术后胆道并发症按临床表现分为胆漏和胆道梗阻两大类。胆漏主要有吻合口瘘、T管拔除后胆漏和肝断面胆漏；胆道梗阻主要有吻合口狭窄、非吻合口狭窄（或称缺血性狭窄，包括肝门部狭窄及多发性肝内狭窄）。
一、病因
1.供肝保存性损伤缺血保存直接损伤胆管上皮细胞或损害胆管血管网微循环而间接引起胆管坏死和狭窄。缺血保存伴随细胞因子的释放和组织兼容性复合物II类抗原的表达，加重再灌注时的炎症反应。缺血再灌注时产生大量的氧自由基可损伤对其十分敏感的胆管上皮。与肝细胞及血管内皮细胞相比，胆道系统从保存性损伤中恢复需更长的时间（分别为7天和17天）。
2.肝移植的术式随着显微血管吻合技术和肝静脉分离技术等的发展，活体部分肝移植（LDLT）、劈离式肝移植（SLT）、减体积式肝移植（RSLT）等部分肝移植术式的血管并发症已极大地减少，但BC发生率仍高于全肝移植。胆管的解剖变异和多个吻合口促使BC的发生。Renz等回顾大量病例发现SLT术后BC发生率高于全肝移植，右叶为供肝者血管并发症为多，左叶为供肝者BC为多。
3.胆道重建方式最常见的胆道重建方式是胆总管端端吻合术（CC）及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术（CJ）。胆总管端端吻合术相对简单，常被外科医生作为首选。它保留了防止肠内容物反流的Oddi括约肌，减少了反流性胆管炎的发生。胆总管空肠吻合常用于合并肝外胆管条件不佳（如原发性硬化性胆管炎、胆管癌、胆道闭锁）及既往胆道手术，供受体胆道大小差异较大及减体积、劈离和活体肝移植，再次肝移植或供体远程胆道供血欠佳的患者。由于儿童胆道狭小，更适于胆总管空肠吻合。其并发症包括手术时间延长、狭窄、胆总管空肠吻合口瘘、空肠间吻合口出血及肠液反流性胆管炎等。
4.T管的使用胆管端端吻合后是否使用T管现仍有争议。有作者认为T管可移位、阻塞及引起医源性感染、胆泥形成、拔管时易形成胆漏、胆汁性腹膜炎；T管影响胆道血供和吻合口血管形成，不用T管胆道狭窄发生率并不比用T管者高，故主张不用T管。但也有人认为T管可抑制吻合口瘢痕增生，防止吻合口狭窄；可经T管行胆道冲洗、预防胆泥形成及防止BC在术后立即对患者造成巨大打击；经T管胆道造影及狭窄段气囊扩张较方便，故主张放T管。目前，愈来愈多的人趋向不用T管。
5.胆道系统的血供受损胆道动脉血供对保持其完整性、通畅性至关重要，公认胆道重建时对其血供的破坏将引起BC。肝移植过程中，胆管横断、胆管断端过长、局部解剖分离及电刀过度使用，无疑会对胆管血供造成一定程度的损害。肝动脉血栓形成是肝移植最严重的并发症，早期可致胆管壁缺血坏死而发生胆漏，后期多导致肝内、外胆管狭窄（以非吻合口部位多见）。
6.其他胆管损伤机制仍有待进一步探索，大致认为包括以下几个因素：免疫损伤、感染、ABO血型不符、巨细胞病毒感染、年龄、慢性排斥、术前硬化性胆管炎。
二、治疗
1.胆漏、吻合口瘘吻合口瘘多因胆道吻合技术缺陷或吻合口血供不良所致，均发生于术后早期。如果胆漏部位明确且很小，又没有明显的右上腹腹膜炎或合并脓毒血症，多不需外科手术即可成功治愈，治疗通常是开放T管引流，1-2周做一次造影，直至胆漏愈合。对于未放置T管的病例，治疗可行ENBD、PTCD或ERC内置塑料支架的胆漏支架术，然而，如果吻合口严重破裂或胆汁外渗很多，尤其合并肝动脉血栓形成的情况下，则再次手术是最安全的方法。多数胆道周围感染的病例，不能行胆道对端吻合重建，需要改行胆管空肠吻合，但也有报道在技术允许的情况下行胆道对端吻合口瘘的修补加冲洗引流。胆总管空肠吻合的病例发生吻合口瘘时，由于肠袢的影响增加腹腔内脓肿和脓毒的症形成的可能。局部脓毒症或感染未能控制可导致复发性胆漏。胆道内液体淤积、胆汁瘤或脓肿的病例，治疗可以采用PTC置入引流管。然而，在很多病例中，腹腔内感染控制后，进行外科修补或吻合口重建是必须的，因为Roux-en-Y胆肠吻合时行内镜治疗是不可行的。T管拔除后胆漏：大部分经T管窦道放置一根细导管引流胆汁，抗感染和营养支持治疗治愈腹膜炎后逐渐拔除引流管。少数需行ERCP或PTC减压及在超声引导下穿刺引流肝下间隙积聚的胆汁。
2.胆道狭窄对于吻合口狭窄，是因吻合口愈合过程中瘢痕形成过度或胆管断端血供不良，绝大多数可以通过介入治疗而治愈，是BC中介入治疗效果最好者。文献报道，PTC或ERCP球囊扩张加金属支架支撑的有效率可达70.0%、96.7%。若有T管，还可经T管窦道球囊扩张并放置支架。如果介入治疗失败可行胆管-空肠Roux-en-Y吻合。对于非吻合口狭窄，多继发于肝动脉血栓或狭窄、冷缺血时间过长、慢性胆管排斥及原发性硬化性胆管炎复发，治疗困难。往往需多次扩张且效果差（有效率25%）。此类狭窄50%以上需手术治疗或再移植。非手术治疗大多只是术前准备的一部分。对非吻合口狭窄应采取综合治疗，肝内胆道狭窄球囊扩张的效果往往较差，可试用外引流管长期支撑治疗。对合并胆泥和胆道铸型的患者，如保留T管，可扩张T管窦道，并经T管窦道以胆道镜取出胆泥和胆道铸型，再配合介入技术置入引流管长期支撑狭窄的胆道可改善疗效。对于没有T管的患者可尝试ERC取出胆泥和胆道铸型，但成功率较低，无论成功与否均应放入超过狭窄段的支架支撑，必要时可放入多根。如狭窄部位较高可通过PTC置入支撑管长期支撑治疗。以上几种治疗方法也可联合应用，实际治疗中应灵活应用。非吻合口狭窄治疗成功往往需要较长时间，应注意患者全身情况的支持，避免短期内反复胆道内操作，以免引起严重的胆道感染。在保守治疗的同时，应时刻想到手术治疗的可能，以免延误再次移植的时机。
写在最后：
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