胃癌热点胃癌淋巴结转移的精确放疗
胃癌是我国较为常见的肿瘤，每年新发病例占全球的45%。由于具有地区差异性，我国胃癌患者的发病特征及临床特点也具有一定的特殊性。我国胃癌诊治领域的学者们，也根据自身的临床经验对指南或共识中未明确指出的诊治手段，进行了临床研究并总结出相关临床治疗方式。在此，医院肿瘤中心暨南京大学临床肿瘤研究所刘宝瑞教授团队，将分不同问题，与您分享他们在胃癌诊治临床工作的经验与在研研究。
胃癌淋巴结转移的精确放疗
医院肿瘤中心暨南京大学临床肿瘤研究所杨阳刘宝瑞
进展期胃癌常见腹盆腔淋巴结转移及锁骨上淋巴结转移，对于这些患者来说，应考虑全身治疗联合以放射治疗为主的局部治疗相结合的综合治疗手段。
胃癌淋巴结转移诊治现状
胃癌的淋巴结转移常引起严重的并发症，例如引起相应部位的疼痛症状。同时，近肝门部的淋巴结转移灶常压迫胆管引起阻塞性黄疸；腹腔/腹膜后肿大淋巴结常压迫输尿管引起尿路梗阻甚至肾功能不全；腹盆腔淋巴结转移灶也可能压迫肠管形成肠梗阻；锁骨上淋巴结转移灶可能引起头颈部肿胀或局部神经压迫症状。对于这些严重并发症，以药物治疗为主的全身治疗常常效果不佳且起效较慢，这时，放射治疗可以发挥更大的作用。
然而，对于胃癌腹盆腔内的淋巴结转移病灶，由于其常临近正常组织器官特别是肠管、肾脏等，而这些正常组织器官的放射耐受性剂量均较低，因而应用常规放疗手段治疗这些腹盆腔淋巴结转移病灶常常无法达到有效的治疗剂量，同时对正常组织器官的副作用也较大。
如何进一步提高肿瘤局部的照射剂量，同时不增加甚至进一步降低肿瘤周围正常组织的照射剂量是提高胃癌腹盆腔转移灶放疗疗效的关键。我们尝试的一些先进放疗手段可以较好地解决这一问题。
先进放疗技术的临床应用
三维适形调强放疗（IMRT）
IMRT可以做到在不增加放疗靶区外周部分剂量（≤50Gy），正常肠管、肾脏等均可耐受的同时，进一步提高肿瘤中心部分的照射剂量达到有效治疗剂量（≥60Gy）。相对远离肠管的病灶可在保护好正常器官组织前提下，采用较大分割的照射剂量治疗以提高疗效。
对于腹盆腔巨大转移灶（如融合的腹膜后多发肿大淋巴结）或既往曾放疗部位的再程放疗，以上手段也难以避免严重不良反应。此时，选择低剂量率脉冲放疗，利用肿瘤组织与正常组织照射后修复的速度差异，达到明显减轻放疗靶区周围正常组织反应，有助于顺利完成肿瘤病灶的有效放疗剂量。
我们采用低剂量率脉冲放疗治疗胃癌腹盆腔肿大的淋巴结取得了较传统放疗模式更好的效果且能明显减轻放疗不良反应，特别是胃肠放疗损伤（典型病例影像学见图1）。
图1A.胃癌腹膜后巨大转移淋巴结；B.低剂量率脉冲放疗靶区；C.放疗后腹膜后肿大淋巴结较治疗前明显缩小
螺旋断层放疗（TOMO）
TOMO是目前最先进的放疗技术，以CT扫描方式用扇形照射野进行螺旋照射实现调强放疗。TOMO的床和机架类似螺旋CT式连续运动，滑环机架结构使其可以轻易采集患者治疗摆位的CT图像，并用这一信息实现图像引导。
因为TOMO是在每次治疗前都进行MVCT图像扫描，依据大体靶体积（GTV）变化重新制定计划，可明显减少正常组织高剂量照射体积。
TOMO有办法、有能力应对大范围、全身多发转移、中晚期、奇形怪状、极其复杂的肿瘤，甚至可以将“姑息治疗”改变为“根治性治疗”（典型病例影像学见图2）。
TOMO投入使用后将使很多既往无法治疗的进展期胃癌患者重新获得治疗的可能。
图2A.胃癌肝转移治疗前肝转移灶及胃窦部原发灶；B.TOMO调强放疗靶区及放射剂量分布图；C.个体化化疗联合局部TOMO放疗后肝脏病灶仅残余坏死组织，胃部肿瘤病灶消失，病理活检未见癌细胞，达到病理完全缓解
（来源：《中国医学论坛报》6月30日B5版，编辑：贾春实）
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