病例报告胰十二指肠切除专题报告审核雅二
入院资料
-一般信息：男，60岁，因皮肤巩膜黄染10天于.01.11入院
-体查：全身皮肤巩膜重度黄染，上腹部轻压痛；双下肺呼吸音粗，左下肺听诊少量细湿啰音。
-辅助检查：.01.08，外院，CT上腹部：肝门部稍低密度及肝内胆道扩张改变，原因待查，考虑占位性病变可能；胆囊炎。
入院诊断
1.梗阻性黄疸：壶腹周围Ca？
2.肺部感染？
3.胆
4.肾结石
入院前检查：
三大常规：血常规：WBC：6.85×/L，中性粒细胞77.1%；尿常规：尿隐血50＋＋ERY/ul，尿胆红素＋＋＋μmol/L，尿葡萄糖1.7＋mmol/L；大便常规正常。
血生化：ALT64.0u/l，AST50.1u/l，TBIL.3μmol/L，DBIL.6μmol/L，ALB29.9g/l，TBIA：.6μmol/L，ALP：.3u/l；肾功能、电解质无异常。
肝炎全套、C12、凝血常规未见明显异常
心电图未见明显异常
胸片：考虑右上肺结核，大部分纤维化、硬结，请结合临床
肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍；肺弥散功能正常
心脏及腹部彩超：1.肝内外胆管扩张，建议进一步检查；2.胆囊肿大，胆囊炎；3.左室顺应性减退，收缩功能正常范围
肺部CT：右上肺多形性病变，考虑肺结核可能，请结合临床及进一步检查
结核全套：阴性
内镜超声：1.胆总管胰腺段占位声像改变；2.胆总管上段扩张，少量腹水
肝脏MRCP：胆总管下段管壁增厚，伴肝内外胆管扩张及胆囊肿大，考虑胆管Ca可能性大，请结合临床
★术前诊术前断★
入院后术前治疗：
术前诊断内镜超声(EUS)在术前诊断中的价值内镜超声引导下细针穿刺(EUS-FNA)-入院后患者诉咳嗽咳痰，结合胸片及体查考虑肺部感染，予以雾化吸入化痰、头孢替安2gBid抗感染治疗后症状明显好转
-予以护肝、补充白蛋白、输注维生素K等治疗
-入院后第6天复查肝功能：ALT55.3u/l，AST85.6u/l，TBIL.2μmol/L，DBIL.7μmol/L，ALB33.7g/l，TBIA：.2μmol/L；黄疸较入院时明显加深。
鉴别诊断：对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的患者，需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎鉴别，后者多有IgG4升高，激素治疗有效此例患者术前有明显的无痛性黄疸(TBIL.3μmol/L)，内镜超声及MRCP提示胆总管下段占位，考虑Ca，有明显的临床症状及影像学检查作为诊断依据，诊断明确，故切除术前未行病理学检查术前评估术前病灶可切除性评估
-术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及死亡率方面，其有效性及必要性存在争议
-此例患者入院后复查TBIL.2μmol/L
术前减黄
术前减黄方法
术前是否行新辅助治疗
第一次手术：
-于.01.19在全麻下行胰十二指肠切除术
-术中所见：探查见少量腹水，肝脏呈重度於胆样改变，胆总管扩张，直径约1.5cm，胆囊肿大约10*6*5cm，张力高，胰头部可扪及约4*3*2cm大小质硬肿块，体尾部质地正常。
-术中出血约ml，输注浓缩红2u
手术后治疗：
-术后予以抗感染、护肝护胃、输注白蛋白、维持水电解质平衡等治疗
-患者术后第3天解少量黑色大便，考虑消化道慢性失血，第4、5、6天予以输注浓缩红及冰冻血浆
-术后血氧饱和度：92-96%。术后第4天查床旁胸片：双肺渗出性病变，考虑感染，请结合临床；右上肺陈旧性肺结核
术中所见：
手术标本：
术后病理切片：
A.部分胰腺4.5*5*3cm，切面见3*2*1.5cm肿块，胰腺外周一处吊线(钩突系膜)。
B.中分化腺癌，多灶侵犯神经，侵犯胰腺，侵犯钩突系膜，未侵犯十二指肠及胃。
C.胰腺周围、十二指肠周围及胃周围淋巴结切片均未见癌转移(0/1,0/1,0/1)。（9组、12组淋巴结）送检组织未见癌转移。
术后胆红素变化：
手术后前12天患者血清胆红素维持在较高水平，第12天后下降趋势明显
术后白细胞变化：
术后第5天由于骨髓抑制患者白细胞明显下降，于术后第5-10天予以瑞白升白细胞治疗，第10天后白细胞上升
术后血红蛋白变化：
患者术后第3天解少量黑色大便，考虑消化道慢性失血，第4、5、6天予以输注浓缩红及冰冻血浆
术后腹腔引流液淀粉酶变化：
术后查腹腔引流液淀粉酶提示无明显胰漏
术后治疗：
-术后第14天复查床旁彩超示腹腔少量积液
-术后第24天复查腹部CT：肝内胆管扩张、腹腔大量积液；双肺渗出病变、左侧少量胸腔积液，考虑感染可能性大。
第二次手术-DSA：
-.02.14，第一次手术后第26天，患者拔除肝下引流管，半小时后诉左下腹胀痛，查体见拔管处敷料被鲜红色血液渗湿，可见引流管口处喷射性出血，予以压迫止血后出血停止；行左下腹腹腔穿刺未见不凝血抽出，患者生命体征尚平稳。
-.02.18，第一次手术后第30天，患者出现血压下降、心率增快，腹胀加重，文氏孔引流出鲜红色血性液体，腹腔穿刺出少量淡红色腹水，考虑腹腔活动性出血，请介入科会诊后予以急诊行DSA手术治疗
-患者于.02.18（第一次手术后第30天）在局麻下行腹腔动脉造影+病变血管栓塞术
-术中所见：肝固有动脉局部破裂并有假性动脉瘤形成
DSA术后治疗：
-术后患者转入ICU继续治疗，予以输浓缩红、冰冻血浆、抗感染等治疗，术后第二天转回病房继续治疗
-术后血培养回报：粪肠球菌感染，予以替考拉宁抗感染，氟康唑抗真菌治疗
-.03.02，第二次手术后第13天，复查CT：腹腔内包裹性积液（积血）增多；左侧胸腔积液增多
-患者于.03.08（DSA术后第19天）在彩超引导下行膈下脓肿穿刺引流术，术中彩超可见腹腔大量积液，穿刺后留置引流管并固定
-.03.16（DSA术后第27天）复查腹腔彩超示左下腹积血块，为排除进一步出血可能，患者于.03.22在局麻下行腹腔干、肠系膜上、下动脉造影检查，未见出血征象
-.03.18，DSA术后第29天，再次复查CT：腹腔内大量积液（积血），呈包裹性
DSA术后胆红素变化：
DSA术后白细胞变化：
DSA术后血红蛋白变化：
第三次手术：
-因腹腔血块经穿刺引流术后引流欠佳，拟行开放手术清除血肿
-患者于.03.25（DSA术后36天）在全麻下行剖腹探查+血肿清除术
-术中所见：腹膜明显增厚，左腹部形成包裹性积液，有假包膜形成，内充满胶东样积血块及血性液体，约1ml，清除后放置腹腔引流管
-手术后继续予以护肝、抗感染等治疗
-术后恢复良好并于.04.11（第三次手术后第17天）顺利出院
-出院前肝功能：ALT78.0u/l，AST56.8u/l，TBIL11.2μmol/L，DBIL7.4μmol/L，ALB36.3g/l
-出院前血常规：WBC：8.33×/L，中性粒细胞78.70%，血红蛋白88g/l
知识点作者邹恒(级住院医师)
审校肝胆外科文宇老师
编辑三星石
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