临床研究胰腺囊性肿瘤影像学诊断价值

目的探讨胰腺囊性肿瘤的影像学表现及其诊断价值。方法回顾性分析年1月至年12月浙江大医院收治的95例胰腺囊性肿瘤患者临床资料。其中男37例，女58例；年龄10～80岁，中位年龄54岁。浆液性囊性肿瘤（SCN）16例，黏液性囊性肿瘤（MCN）11例，导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）21例，实性假乳头状瘤（SPN）囊变12例，胰腺神经内分泌肿瘤（PNEN）囊变24例，胰腺癌囊变11例。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。分析胰腺囊性肿瘤患者的CT、MRI表现及计算其诊断准确率。结果SCN以多发细小囊为特征。MCN以边界清晰的厚壁单腔病灶为特征，好发于胰体尾部。IPMN以病灶与主胰管相通为特征，主胰管和分支胰管均有不同程度扩张。SPN囊变以渐进性强化为特征，但强化程度低于胰腺实质。PNEN囊变以动脉期明显强化为特征。胰腺癌囊变以缺乏血供并周围组织侵犯或远处转移为特征。SCN的CT及MRI诊断准确率最低，分别为29%和14%；PNEN囊变CT及MRI诊断准确率最高，分别为89%和%。结论胰腺囊性肿瘤临床症状不典型，影像学检查仍为主要诊断手段，对大多数胰腺囊性肿瘤的诊断以及良恶性的鉴别具有较高价值。

胰腺囊性肿瘤以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。既往认为胰腺囊性肿瘤占胰腺肿瘤的1%，随着影像学技术的发展及体检的普及，其检出率逐年升高。目前胰腺囊性肿瘤约占胰腺肿瘤的10%～15%[1]，常见的包括浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mutinouscysticneoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）、实性假乳头状瘤（solidpseudopapillaryneoplasm，SPN）囊变、胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm，PNEN）囊变、胰腺癌囊变及转移瘤囊变等，其中SCN、MCN、IPMN及SPN共占胰腺囊性肿瘤的90%。由于不同胰腺囊性肿瘤的恶性潜能不同，术前定性诊断对治疗决策的选择有重要意义。胰腺囊性肿瘤的临床表现无特异性，需结合影像学和实验室检查才能明确诊断[2-3]，影像学仍为诊断与鉴别诊断的主要手段。本文探讨常见胰腺囊性肿瘤的影像学表现，旨在更好地诊断与鉴别诊断。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年1月至年12月在浙江大医院经手术或病理学检查证实的95例胰腺囊性肿瘤患者临床资料。其中男37例，女58例；年龄10～80岁，中位年龄54岁。患者一般情况详见表1。其中52例行CT及MRI检查，25例仅行CT检查，18例仅行MRI检查。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.影像学检查：CT检查采用德国西门子SOMATOMDefinitionASCT扫描仪，所有行CT检查的患者均行平扫后多期增强扫描，分别于注药后30、60、s采集图像。造影剂为碘海醇，浓度mg/ml，使用剂量ml，静脉注射速度4ml/s。扫描参数为：kV，mAs，层厚5mm，螺距1.25mm，矩阵×。MRI检查采用美国GE公司DiscoveryMR磁共振扫描仪。所有行MRI检查的患者均行平扫后多期增强扫描。造影剂为钆喷酸甲胺，使用剂量0.2ml/kg，速度2ml/s，肘静脉推注后16～20s行第1次扫描，重复扫描3～4次，每次扫描间歇5～10s，s行延迟期扫描。

2.研究内容：分析各类胰腺囊性肿瘤的CT、MRI影像学表现并计算其诊断准确率。

结果

一、影像学表现

1.SCN：本研究中16例SCN，均为单发，其中微囊型10例，寡囊型6例；分叶形7例，圆形或椭圆形9例，边界清晰光整；胰管扩张8例，但无与病灶相通的确切表现。微囊型SCN的影像学检查可见多发细小分隔，病灶呈多发小囊样改变，其中3例伴中心点状或星芒状钙化，分隔在CT平扫呈等高密度，MRI呈等T1低T2信号，增强扫描分隔及囊壁轻中度强化，平均直径3.0cm。寡囊型SCN中3例可见分隔，平均直径5.2cm（图1）。

恶性SCN1例，女性，年龄58岁，病灶为寡囊型，直径约7.8cm，呈囊实性，实性成分边界不清，可见少许点状钙化，另见壁结节，增强CT扫描实性成分及壁结节轻度强化，误诊为恶性MCN（图2）。

2.MCN：本研究中11例MCN，其中分叶形2例，类圆形或椭圆形9例；单腔4例，呈分房样改变的少量分隔7例；单发病灶9例，多发病灶2例。含钙化灶2例，其中1例位于病灶边缘，1例位于内部，均为良性。CT平扫呈低密度，MRI平扫呈长T1长T2信号，良性灶边界清晰，增强扫描囊壁及分隔见强化（图3）。

恶性MCN2例，病灶直径分别为8.0cm和7.0cm，较MCN病灶直径的平均值大，病灶呈囊实性，实性成分内部密度或信号混杂，可见出血、囊变坏死。实性成分CT呈等高密度，MRI平扫呈稍高T1等低T2信号，增强后实性成分不均匀强化，囊壁及分隔亦见强化。由于病灶较大，周围组织可见受压推移（图4）。

3.IPMN：本研究中21例IPMN，其中主胰管型5例，分支胰管型9例，混合型7例。主胰管型IPMN表现为主胰管弥漫性或节段性扩张，囊样病变边界清晰，位于扩张胰管附近并与之相通，5例主胰管型IPMN内部均未见分隔（图5）。分支胰管型IPMN中7例位于胰头颈部，2例位于胰体尾部，病灶呈多房囊样，并与主胰管相通，主胰管无明显扩张。混合型IPMN可见主胰管扩张以及多房囊样病灶。CT平扫扩张胰管与病灶呈低密度，MRI平扫扩张胰管与囊性病灶呈长T1长T2信号，增强扫描囊壁及分隔可有轻中度强化。

交界性或恶性IPMN2例，均为混合型，CT平扫主胰管呈串珠样不均匀扩张，病灶呈分叶形，内部分隔使病灶呈多囊样改变，部分囊壁呈结节样增厚，增强扫描有较明显强化（图6）。

4.SPN囊变：本研究中12例SPN，均为单发，其中类圆形7例，分叶形5例；含钙化灶5例，胰管扩张3例。病灶为囊实性占位，实性部分较其他几种胰腺囊性肿瘤为多，CT平扫实性成分呈等密度，实性成分出现出血、坏死囊变或钙化时呈混杂密度，低密度囊性区范围因肿瘤坏死程度不同而不同，高密度为钙化或骨化，稍高密度为出血；增强扫描实性成分呈不均匀轻中度强化，大部分强化程度低于胰腺实质（图7）。MRI平扫呈等、低T1WI及高T2WI不均匀信号。

5.PNEN囊变：本研究中24例PNEN，其中类圆形11例，分叶形13例。G1期16例，平均直径2.7cm；G2期6例，平均直径6.1cm；G3期2例，平均直径10.2cm。G1期病灶边界清晰，G2、G3期边界欠清。PNEN囊变表现为囊实性肿瘤，囊壁较厚，CT平扫肿瘤呈混杂密度，实性成分呈等低密度，囊变区呈低密度，钙化灶呈高密度，还可见稍高密度出血灶；增强扫描动脉期明显环形强化，延迟期可达到周围胰腺实质强化程度，甚至超过胰腺实质（图8）。实性部分MRI平扫呈不均匀稍长T1长T2信号；弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）显示病灶弥散受限，恶性程度高者出现远处转移、周围浸润等征象（图9）。

6.胰腺癌囊变：本研究中11例胰腺癌囊变。肿瘤呈囊实性，边界不清，CT平扫呈不均匀等、低密度；MRI平扫呈不均匀长T1长T2信号，其内可见更长T1更长T2信号囊变区；DWI呈高信号，病灶仅轻度强化甚至不强化，部分可见远处转移、胰周脂肪间隙模糊消失、局部淋巴结转移等恶性征象。

二、CT和MRI对胰腺囊性肿瘤的诊断

CT和MRI对不同胰腺囊性肿瘤的诊断准确率详见表2。由表2可见，CT和MRI对PNEN囊变的诊断准确率最高，分别为89%和%。SCN囊变最容易被误诊，CT和MRI的诊断准确率分别为29%和14%。

近年来，随着医学影像检查技术的发展，胰腺囊性肿瘤检出率逐渐升高，同时越来越受到临床重视，其影像学表现大多较典型，诊断准确率也较高，其中以PNEN囊变最高，SCN最低。现将不同胰腺囊性肿瘤的影像学诊断要点分析如下。

一、SCN

80%的SCN发生于60岁以上女性，因此被称为“祖母肿瘤”。肿瘤可发生于胰腺的任何部位[4-5]，本研究中患者病灶的分布部位无明显差异。SCN直径通常2.0cm[6]，本研究中SCN病灶中位直径为2.8cm。SCN大多为良性肿瘤，且不到一半的患者有症状[7]。

根据形态可分为寡囊型（囊腔6个）和微囊型，后者较常见。微囊型SCN常单发，典型影像学表现为多发小囊叠加排列，呈蜂窝状，内部可见辐射状分隔，分隔可见低强化，中央纤维瘢痕伴星状钙化具有诊断特异性。实性SCN为微囊型SCN中的一种特殊类型，肿瘤体积较小，因无法观察其内部细微结构而易误诊。寡囊型SCN又称巨囊型SCN，其分隔与囊腔较少，难以与MCN鉴别。Lee等[8]认为肿瘤大小、形状及囊腔个数有助于鉴别，寡囊型SCN较MCN小，多呈分叶形，而MCN多边界光滑且呈单腔或少囊。SCN恶性非常少见，多见于老年女性且肿瘤较大者，本组1例恶性SCN与之相符。恶性SCN囊壁增厚，部分形成壁结节且强化。

SCN影像学诊断准确率最低，其原因包括：（1）大多数SCN未行手术治疗，无法得知病理结果，病例基数明显减少。（2）微囊型SCN影像学表现典型，但实性SCN则易误诊；寡囊型与恶性SCN均无蜂窝状表现，易误诊，且难以与MCN鉴别。

二、MCN

95%的MCN为女性患者，好发于40～50岁，因此有“妈妈肿瘤”之称[9-10]。MCN好发于胰体尾部，可能与女性胚胎发育时期性腺靠近胰尾部有关。MCN直径一般2.0cm，是与SCN的鉴别点之一[11]。当肿瘤压迫胰管使其扩张较明显且在图像上看似与胰管相通时易误诊成IPMN，此时肿瘤与扩张胰管之间的纤细囊壁有重要鉴别意义。MCN囊壁及纤维分隔较SCN厚，分隔较少，呈单腔或多房。多囊型MCN各囊腔不似SCN叠加排列，而是呈“橘子样”改变[4]。囊壁及分隔可见强化，偶见周边囊壁钙化，对MCN诊断有特异性[12]。当多囊型MCN中心出现钙化时易误诊为SCN，此时需要结合肿瘤大小、囊腔数目及肿瘤形状等鉴别。囊壁增厚或线样钙化、肿瘤内出现实性成分均提示恶性MCN，肿瘤4.0cm亦提示恶性倾向。

三、IPMN

IPMN好发人群中位年龄为65岁，无性别差异[6]。本研究中患者男女例数相近，与文献相符。由于病灶始发于胰管上皮，与胰管相通是IPMN的典型特点，亦为影像学上诊断IPMN的特征性表现，但不是所有的IPMN均能在影像学上明确看到与胰管相通，故诊断困难。根据肿瘤的起源不同，通常将其分为3种类型：（1）主胰管型。影像学表现为主胰管弥漫性或节段性扩张（5mm），并除外其他原因引起的梗阻。周围胰腺实质常有萎缩。胰管结石及胰腺实质钙化少见，有助于与慢性胰腺炎鉴别。其恶变率高，约为61.1%[4]。（2）分支胰管型。囊性病灶多位于胰头钩突，表现为局部胰管多发球囊状扩张呈“葡萄串状”，少数也可融合为单一的囊性病变，主胰管多正常，此时与MCN鉴别困难，囊性病灶与主胰管间的纤细囊壁可提示MCN。其恶变率较低，约为25.5%[4]。（3）混合型。同时具有主胰管型与分支胰管型的表现。一般认为混合型IPMN的恶性潜能与主胰管型IPMN相似。IPMN囊壁、分隔及壁结节可有轻至中度强化。MRCP可较好地显示主胰管的扩张程度以及壁结节的大小和分布情况，并能清楚地显示主胰管与周围胆管、十二指肠乳头的关系。

恶性IPMN可见囊壁及分隔增厚，部分呈结节样向腔内凸起，并见强化。既往认为直径3.0cm的病灶恶变率较高，但文献报道肿瘤大小并不是预测IPMN恶变的主要因素[13]。Fritz等[14]研究发现1.0cm的IPMN也可发生恶变。目前对恶性IPMN的特征尚无统一说法，一般认为胰管扩张程度、壁结节大小、年龄及肿瘤指标与其恶性程度有关。

四、SPN囊变

85%的SPN囊变发生于年轻女性，平均年龄25岁，因此也被称为“女儿肿瘤”[6]。SPN均为低度恶性肿瘤[15]。囊实性SPN的实性部分通常位于外周，且较SCN、MCN及IPMN明显，内部为出血或囊变。肿瘤可位于胰腺任何部位，典型影像学表现为单发、边界清晰的厚壁囊实性肿物，包膜局部不连续往往提示恶性[16]。30%的病例伴钙化，本研究中钙化比例为42%（5/12）。实性部分CT平扫呈等密度，MRI平扫呈等、低T1W1及高T2W1不均匀信号，肿瘤血供丰富，呈不均匀渐进性强化，但大部分强化程度低于胰腺实质。

五、PNEN囊变

PNEN常见于40～60岁，无性别差异，很少发生于儿童和青少年[17]。PNEN是起源于肽能神经元细胞和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。根据核分裂像和Ki-67增殖指数分为3类：G1、G2和G3[15]。本研究中G1期16例，G2期6例，G3期2例。PNEN分为无功能性和功能性，绝大多数PNEN为无功能性，故确诊时常为晚期。PNEN多为散发，但有10%左右的患者同时合并有遗传综合征，如Ⅰ型多发性内分泌腺瘤和视网膜血管瘤病。

既往认为PNEN囊变较少见，最新研究发现其占所有PNEN的13%～17%[18]。与实性PNEN相比，PNEN囊变更好发于胰颈、体或尾部，而不是胰头[18-19]。部分病灶囊腔内可出血[20]。PNEN可完全囊变[21]，囊壁强化有助于与MCN鉴别。CT平扫肿瘤呈不均匀等低密度，MRI平扫呈不均匀稍长T1长T2信号，有时几乎与胰腺实质相等，故增强扫描非常必要。PNEN血供丰富，实性部分、包膜与分隔强化明显，以动脉期明显强化为特征，延迟期强化程度接近胰腺实质。病灶环形强化是囊性PNEN的特征性表现[18]。研究表明PNEN囊变的侵袭性较实性肿瘤低[19,22]。恶性PNEN可见远处转移、邻近组织受侵等征象。

六、胰腺癌囊变

目前已有关于胰腺癌的研究报道较多，本文不再赘述。胰腺癌为乏血供肿瘤，一般表现边界欠清的不规则肿块，CT平扫呈不均匀低密度，MRI平扫呈不均匀长T1长T2信号，内见水样信号区，实性成分强化程度明显弱于周围胰腺实质，并可观察到胰周脂肪间隙消失、远处或局部淋巴结转移等恶性征象。临床症状与实验室检查有助于鉴别诊断。

综上所述，胰腺囊性肿瘤临床症状不典型，影像学检查为主要诊断手段，对大多数胰腺囊性肿瘤的诊断以及良恶性的鉴别具有较高价值，性别、年龄及病灶部位有助于诊断。

陈璐，余日胜．胰腺囊性肿瘤影像学诊断价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(6)：-.

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