83外护胆道感染必考点

↑别忘了　　胆石病指发生在胆囊和胆管的结石，是我国的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于阻管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。　　1.胆道结石的形成——大幅精简　　（1）胆道感染　　由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染。胆汁内的大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，促发胆红素结石形成。虫卵和成虫的尸体也可作为核心形成结石。　　（2）代谢异常　　胆汁内的主要成分为胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇。正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，该三种成分按一定比例组成，三种成分的聚合点均落在胆固醇饱和曲线内；其中胆固醇一旦代谢失调，可析出结晶，沉淀为胆固醇结石。　　2.结石的部位及类型——大幅精简　　（1）胆固醇结石：多见于于胆囊。X线多不显影。※ 　　（2）胆色素结石：多见于胆管。X线常不显影。　　（3）混合性结石：多见于胆囊。因其含钙盐较多，X线常显影

　　二、胆囊结石及急性胆囊炎　　（一）病因、病理　　急性胆囊炎的病因：　　①胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲；　　②致病菌入侵；　　③创伤和化学刺激，如手术、胰液反流。　　（二）临床表现　　1.症状　　饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐、厌食等，重者有畏寒和发热；部分可有轻度黄疸。　　2.体征　　右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性※可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊；如大网膜粘连包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块界限不清，活动度受限；如胆囊壁发生坏死、穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。　　（三）辅助检查　　1.血：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。　　2.B超：胆囊增大，囊壁增厚，可见到胆囊结石影像。　　（四）治疗原则　　无症状的静止胆囊结石——可不手术。　　有症状的胆囊结石——胆囊切除（腹腔镜胆囊切除术）。时机：急性发作后缓解期。　　局部解剖关系不清、粘连严重——胆囊造口术，好转后再行胆囊切除术。　　腹腔镜胆囊切除　　（五）护理措施　　　　阿托品、硝酸甘油等；　　禁用吗啡—※ 　　可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。　　1.心理护理。　　2.病情观察　若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重；动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。　　3.卧床休息　取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。　　4.解痉止痛　给阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。　　5.改善凝血机制给维生素K及保肝药物。　　6.饮食与输液　能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者.给高蛋白饮食；不能进食者，给静脉营养。　　7.抗感染　给予抗生素和甲硝唑等。

　　三、胆管结石及胆管炎　　（一）病因、病理　　　　A.原发性胆管结石——以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关。　　B.继发性胆管结石——来自于胆囊，以胆固醇结石多见。

　　　　1.肝外胆管结石　　①胆管梗阻　　②继发性感染　　③肝细胞损伤　　④胆源性胰腺炎　　2.肝内胆管结石＝肝外胆管结石的病理改变＋　　①肝内胆管狭窄　　②胆管炎　　③肝胆管癌　　（二）临床表现　　当结石阻塞胆管并继发感染——典型胆管炎症状：　　腹痛、寒战高热和黄疸。※

胆道感染之Charcot三联征※

表现

原因

1.腹痛

阵发性绞痛

结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌——Oddi括约肌痉挛

2.寒战、高热

39～40℃，呈弛张热

梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散

3.黄疸

间歇性、波动性

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血

　　可无症状，或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛；　　合并感染时，除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿；　　感染反复发作——胆汁性肝硬化、门静脉高压症、甚至肝胆管癌。　　（三）辅助检查　　1.实验室检查　　合并感染——白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；　　肝细胞损害——血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高。　　梗阻性黄疸——血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。　　2.B超——胆管内结石影，近段扩张。　　3.其他——PTC、ERCP。　　（四）治疗原则　　1.胆总管切开取石术＋T形管引流，或经胆道镜取石。　　2.胆肠吻合术。　　3.综合治疗：碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合。　　（五）护理措施　　1.观察并发症　　（1）术后胆道出血：T形管内引出鲜血、呕血或黑便。　　（2）急性肝衰竭：精神症状、低钾血症、高热及血压下降。　　2.T形管的护理　　目的：①引流胆汁；②引流残余结石；③支撑胆道。　　（1）如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。　　（2）保持清洁：每日更换1次外接的连接管和引流瓶。　　（3）胆汁引流——重要！　　A.量少——T形管阻塞或肝功能衰竭；　　B.量多——胆总管下端不够通畅；　　C.颜色过淡，过于稀薄——肝功能不佳；　　D.混浊——感染；　　E.泥沙样沉淀——结石。　　（4）拔管——重要考点！　　时间：术后12～14日（2周）※ 　　指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。　　①拔管前　　A.先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状——胆总管通畅，可予拔管。　　B.X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3日即可拔管。　　②拔管后：　　A.伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。　　B.拔管后1周内，警惕胆汁外漏甚至腹膜炎。

补充总结：

T管护理全部的考点都在此处

考过无数次的重点了

主要目的：引流胆汁。

1.引流管的水平高度不要超过腹部切口高度。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

2.引流量一般每天约~ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。

3.每日更换一次外接的连接管和引流瓶。

4.一般术后12~14天，如无异常可考虑拔管：先在饭前、饭后各夹管1小时，如无异常→拔管前1~2天全日夹管，5.如无异常→经“T”形管行胆道造影，如无异常→造影后继续引流造影剂2~3天，如无异常，即可拔管。

6.拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。

7.拔管后1周内：警惕有无胆汁外漏（胆瘘），甚至发生腹膜炎等情况。

8.“T”形管留置者的家庭护理指导：避免盆浴，淋溶时可用塑料薄膜覆盖置管处，引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护；每日同一时间更换引流袋。

四、急性梗阻性化脓性胆管炎——急性重症型胆管炎※注意：13年和11年和16年都考了该题，说明真题的重要性，大家重视　　（一）病因　　梗阻：胆管结石——最常见；※ 　　化脓：G-杆菌（大肠、变形、产气杆菌；铜绿假单胞菌），厌氧菌。　　（二）病理　　胆管完全梗阻——梗阻以上胆管扩张——继发感染，胆管腔内充满脓性胆汁——胆道内压力升高——胆管内细菌和毒素渗出至腹腔淋巴管、逆行入肝窦——肝急性化脓性感染、细菌性肝脓肿、肝细胞坏死。　　胆小管破裂，与门静脉形成瘘——胆道出血。　　大量细菌、毒素进入胸导管、血循环——脓毒血症和感染性休克——MODS。　　（三）临床表现　　大多数患者有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或有上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联征（Reynolds五联征）即可诊断。※ 　　（四）辅助检查　　1.血常规：　　白细胞计数升高，中性粒细胞比例明显升高，中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。　　2.影像学：　　B超、CT、MRCP、PTC和ERCP。　　（五）治疗原则——紧急手术解除胆道梗阻并减压。　　以切开减压并引流胆管、挽救生命※为主要目的，故手术应力求简单有效。　　（六）护理措施　　1.手术前护理　　（1）病情观察：密切观察患者病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。　　如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。　　（2）改善和维持营养状态：入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。　　（3）对症护理　　1）黄疸患者皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。　　2）高热时物理降温。　　3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和镇痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。　　（4）加强抗休克的护理。　　2.手术后护理　　（1）病情观察　　1）生命体征，尤其是心率和心律的变化。术后患者意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、脑缺氧、休克等所致的意识障碍。　　2）观察、记录有无出血和胆汁渗出，包括量、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时表现为柏油样便或粪便隐血；量大时可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。　　3）黄疸程度、消退情况。观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。　　（2）T形引流管的护理：见胆管结石及胆管炎的护理。　　（3）健康指导　　1）向患者及家属介绍有关胆道疾病的书籍，并能初步掌握基本的卫生科普知识，对健康有正确的认识。　　2）胆道手术后患者应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。　　3）带T形管出院者，指导其学会自我护理，定期复查。

估计各位同学学到这个时候有点蒙，鄂老师具体总结一下考点

疾病

胆囊炎、胆囊结石

胆管炎、胆道结石

急性梗阻性化脓性胆管炎

表现

进食油腻食物后右上腹阵发性绞痛、Murphy征阳性、发热

腹痛、高热、黄疸

Charcot三联症

腹痛、高热、黄疸、休克、神经症状

Reynolds五联症

处理