新冠病毒对肠道的影响给胃肠病专家的临床指

上篇文章我们主要讲述了新冠感染与胃肠道系统之间的相互作用，接下来我们来看看对胃肠病专家有哪些临床指导意义。

门诊服务和内窥镜检查

新冠大流行的爆发对每一项临床活动的组织和执行都产生了巨大影响。由于医护人员与患者有密切接触，他们受到感染的风险很大，在受影响最严重的地区，估计感染率高达10%。胃肠道症状的显著流行和粪便-口腔传播的可能性都需要胃肠病学家的深入参与；此外，已有消化系统疾病的非新冠感染患者在大流行期间仍需要适当和及时的护理。因此，自疫情爆发以来，需要尽最大努力为新冠和非新冠患者提供基本护理，同时保障医护人员的安全。

医护人员的工作流程必须彻底重新考虑:门诊服务（特别是对接受慢性免疫抑制治疗的患者的门诊服务）需要重新设计，以便提供能够保证社交距离的候诊室、严格安排的就诊时间、在出现可能的症状时预防性的鼻拭子，以及优先接待不能推迟就诊的患者。此外，远程医疗工具已经大量实施。

内窥镜医师吸入空气飞沫、粘膜接触和潜在的粪-口传播的风险很高。欧洲胃肠内镜学会和欧洲胃肠病学和内镜护士协会对新冠肺炎大流行发表了一份详细的立场声明，列出了紧急(不可推迟)和非紧急(需要逐例评估)程序。对已经预约胃肠内镜检查的感染了新冠病毒的患者进行风险分层是必要的:在高风险或确诊感染时，需要适当的个人防护装备。柔性内窥镜和附件的再处理应根据公布的指南进行，建议使用杀病毒剂。

尽管有专家的意见和社会的建议，决定是否推迟内镜检查并不总是明确的，特别是在IBD病人，内镜的检查结果可以用于对患者进行指导管理。对于已知的原发性硬化性胆管炎患者，如果有新的诊断，严重的发炎，亚急性梗阻，以及逐渐恶化的胆管炎和黄疸时，不应延迟结肠镜检查。然而，对于那些虽不被认为是紧急需求但如果长期改期可能会带来不良后果的内镜检查，如结肠直肠癌监测、治疗的疗效评估和克罗恩病的术后复发评估，目前还没有明确的建议。

胃肠疾病和粪便菌群移植的临床管理

从理论上讲，免疫介导性疾病、接受化疗的患者和移植患者感染疾病的风险较高，这是令人担忧的地方。在开免疫调节剂处方时一般应持谨慎态度，虽然目前证据还不足;然而，对这些患者的保护作用已经得到了很好的认识。白介素-6抑制剂目前用于治疗新冠并发症;此外，观察性研究报告发现生活在流行病地区的IBD患者中没有严重病例，这可能表明该人群实际上处于较低的风险并且免疫调节剂可能在这些观察中发挥了作用。研究冠状病毒排除炎症肠病的监测流行病学的初步数据表明，年龄增加、2个以上并发症、系统性皮质类固醇、磺胺嘧啶或美沙拉胺是IBD患者发生严重新冠肺炎的危险因素。氨基水杨酸的结果确实令人惊讶:它们可能取决于一些未被识别的混杂因素或药物的生物活性，但目前还没有明确的解释。

糖皮质激素是治疗许多免疫介导疾病的主要药物，与流感肺炎的预后不良以及SARS和MERS患者的低病毒清除率有关。目前的证据不利于在新冠中使用它们，因为使用它们会导致更高的死亡率、更长时间的住院时间和继发性细菌感染的更高风险。此外，SECURE-IBD研究表明，全身皮质类固醇显著增加住院、重症监护和死亡的风险。因此，非新冠患者应谨慎使用类固醇处方，避免使用强的松≥20mg/天。

巯嘌呤类药物会减少活化T细胞的数量和功能，并增加病毒感染的风险。但是到目前为止，还没有足够的证据证明巯嘌呤类药物可能实际上增加了新冠病毒感染。由于停用后数周仍可继续发挥免疫抑制作用，因此目前不建议减少剂量和停止治疗。

钙调磷酸酶和哺乳动物雷帕霉素抑制剂的靶点与感染的主要担忧无关。事实上，哺乳动物雷帕霉素抑制靶点已被证实可能具有抗病毒活性，钙调磷酸酶抑制被报道可抑制冠状病毒复制。不建议停止治疗;然而，由于可能与一些抗病毒药物的相互作用，对于使用特定药物治疗的新冠病毒患者，可能需要调整剂量或暂停。

抗肿瘤坏死因子（TNF）药物与感染风险的增加有关;但TNF可能在重症新冠肺炎中发挥致病作用，可引起ACE2表达增加和淋巴细胞死亡。Tursi等报道了一例年轻男性IBD患者接受阿达木单抗治疗后出现新冠肺炎并迅速康复。在SECURE-IBD的登记中，抗TNF药物似乎没有影响新冠肺炎的病程，而联合治疗(抗TNF和巯嘌呤类药物)与较差的治疗后果有关。目前建议继续抗TNF治疗;此外，adalimumab正在研究用于治疗新冠肺炎中的细胞因子风暴综合征。相反，应该鼓励使用联合治疗，至少在那些有严重新冠肺炎危险因素的患者中是如此。

维多珠单抗和优特克单抗与病毒感染风险增加无关，目前建议继续使用。维多珠单抗是一种肠道选择性制剂，可防止淋巴细胞归巢;在一期临床试验中，它在HIV阳性患者中的使用并没有增加病毒载量。优特克单抗可以靶向IL-12和IL-23共同的p40亚基，从而阻断Th1细胞的引发和Th17细胞的激活。抑制Th17反应理论上可能有助于缓解新冠肺炎细胞因子风暴，但这种方法从未得到验证。

阻断JAK通路导致更广泛的抑制细胞因子介导的反应。JAK1和3抑制可以下调IFNγ表达，后者在病毒清除中起作用，并与增加带状疱疹感染的风险有关。相反，抑制JAK2被提出作为新冠肺炎的治疗策略。对于新冠病毒，关于托法替尼(JAK1和3抑制剂)尚未得出明确结论:目前不建议停止使用，但应避免在疫区开始使用，除非没有适当的替代品。

另一个有趣的案例是粪便菌群移植(FMT)，这是一种治疗复发性梭状芽胞杆菌感染的有效方法。年12月，发布了《微生物群移植粪便库共识报告》，对粪便供体筛选提出了具体建议。考虑到越来越多的证据表明SARSCoV-2感染可能涉及胃肠道，以及可能存在粪-口传播途径，应该采取多种措施以确保安全性，防止新冠感染通过FMT传播。

新出现的需求和未来的影响

新冠大流行改变了优先事项，迫使对一些门诊服务和住院病人管理进行重组。此外，严格的封锁措施对包括儿童和青少年在内的全体人口产生了重大的心理影响，因为他们突然经历了生活习惯的急剧变化，社会孤立感和孤独感加剧，对死亡和安慰的管理也发生了变化。此外，饮食习惯也在改变，因为大多数受试者在封锁期间体重都有所增加。所有这些都将对患有胃肠疾病的病人、从事胃肠服务的保健人员以及后COVID时代的组织计划产生不可预测的影响。

为了减少住院次数和尽量减少传染风险，很多病人推迟了就诊。把急诊病人放在首位无疑是必要的，但是把注意力集中在减少传染的策略上可能会导致对稳定病人的忽视，从而使他们长期暴露在本可以预防的风险中。这种情况对肝硬化患者可能产生长期影响，最近有人提出了一些担忧。肝硬化并发症的早期诊断和密切监测是治疗的关键；接下来，可能会出现早期肝细胞癌未被发现、内窥镜检查延迟以及未进行随访的后果。对于IBD也可以进行类似的考虑。深度缓解和达标治疗的策略与更好的长期结果相关，而严格的控制管理与疾病进展和并发症的降低率相关。目前治疗IBD的转变在多大程度上能影响该病的自然史是无法预测的。我们可以合理地预期，自大流行开始以来，诊断和治疗已出现延误，我们将不得不在不久的将来应对其后果。

可以预计，在大流行期间被推迟就诊的患者，在以后要求到胃肠诊所就诊和内窥镜检查的人数将会增加。然而，由于筛查程序(如结肠镜检查)的延误而导致新的癌症诊断的风险是不可预测的。此外，新冠病毒引起的肠道感染或大流行相关的环境变化也可能导致应激相关的胃肠功能紊乱(如肠易激综合征和感染性肠易激综合征的再激活)。

医护人员必须通过调整班次和时间表、医患关系和教育任务来应对这一流行病。这将促使相关从业人员更积极地参与后新冠时代的组织工作。事实上，医院和服务恢复到以前的日程，因为后新冠时代仍然存在大流行再次出现高峰的风险。此外，空间限制，以避免聚集和由此减少进入门诊部的病人总数将优于组织，基于网络的远程医疗和临床程序的适宜性。

声明：本文已取得文章原作者授权翻译并声明原创

译者：赵芳芳

审校：杜玮南

编辑：许婷婷

原文：ScaldaferriF,etal.TheThrillingJourneyofSARS-CoV-2intotheIntestine:FromPathogenesistoFutureClinicalImplications.InflammBowelDis.Aug20;26(9):-.

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