原发性胆汁性胆管炎的临床表现
PBC早期患者，大多数无明显临床症状。有研究表明约1/3的患者可长期无任何临床症状，但是大多数无症状患者会在5年内出现症状。乏力和皮肤瘙痒是最常见的临床症状，随着疾病的进展以及合并其他自身免疫性疾病，可出现胆汁淤积症相关、门静脉高压症相关和自身免疫性疾病相关的临床表现。
（一）无症状阶段
PBC的发病是隐匿性的，急性发病者很少见。PBC可以在症状出现之前的早期阶段做出诊断，疾病的这个阶段称为临床前期或无症状期。AMA可在95％的患者血清中发现，AKP/r–GT或转氨酶指标可能升高，肝组织活检几乎均可发现异常。实验室筛选检查的广泛应用提高了PBC在症状出现前或疾病的早期阶段的诊断率。部分患者可能因检查高脂血症或与PBC有关的其他疾病的症状时发现本病。患者的无症状阶段长短不一。在梅奥临床中心的研究中，75％的患者在7.8年内出现症状。
既往各国家无症状期PBC患者比例不甚相同，如印度20％、中国香港31％、新加坡47％。其差异可能与医疗技术水平、医师诊断水平、人群差异、各国患者临床表现差异有关。30年来，随着临床医师对PBC认识加深，将近60％左右的PBC在无症状期获得确诊。在日本一项单中心研究中发现，从年到年，在该中心首次确诊PBC的41例患者中，有85％在无症状期确诊。
无症状期患者的体格检查通常正常，但也有文献报道4％～50％的患者可发现肝大，5％～25％的患者可发现脾大，提示体格检查对于无症状期患者还是具有一定的必要性。
（二）有症状阶段
1.乏力·是PBC患者最常见的症状，可见于40％～80％的患者。乏力的严重程度与疾病进展无关，但严重的乏力可影响患者的生存质量，造成抑郁、日常工作能力受限甚至死亡。目前针对PBC的治疗如UDCA对乏力无改善作用。在一项长约4年的纵向研究中，PBC患者乏力的严重程度并无明显改善，只有接受肝移植术后的患者得以缓解。同时，乏力也是PBC患者死亡的独立预测因素。部分学者认为乏力的发生可能与以下机制有关：PBC患者的慢性胆汁淤积影响了大脑自主功能调节的区域，导致外周组织输氧功能受损，造成了乏力感觉的出现，同时产生对外周肌肉组织的认知功能异常。近来一项神经系统影像学方面的研究验证了早期PBC患者中枢神经系统出现器质性的变化。
2.瘙痒·可见于20％～70％的PBC患者。英国一项研究中发现，在1年、5年、10年中瘙痒发生的概率分别为19％、45％和57％，在诊断为无症状期PBC患者中的累及概率是13％、31％和47％。瘙痒发作具有一定昼夜节律性，常在夜间加重。一项研究中发现血清转氨酶、碱性磷酸酶和总胆红素水平可以作为PBC患者发生瘙痒的独立预测因素。一项研究表明，与较晚出现瘙痒症状的PBC患者相比，发病早期即出现瘙痒症状的患者可能更易发生疾病进展，预后较差。虽然瘙痒的发作具有波动性，但一般不会自行消失，除非给予患者有效的治疗。临床试验中发现，UDCA可能降低瘙痒发作的概率，但对于已经发生瘙痒症状的患者并没有明显的改善作用。最近，在Lancet上发表了一项研究表明，对入组的22例PBC患者给予GSK——一种选择性人类回肠胆汁酸转运蛋白（IBAT）抑制剂进行了14日的治疗，证明了其具有减少瘙痒严重性的作用，没有严重的不良事件发生。腹泻是GSK治疗相关最常见的不良反应，可能限制其在临床上长期应用。其具体应用性需要进一步研究证实。
3.腹痛·大约17％的PBC患者可有腹痛的主诉，但腹痛发生似乎与PBC进展无明显相关性。美国一项研究显示，对于31位接受UDCA治疗发生腹痛的PBC患者，发现4人有胆囊结石，1人有食管糜烂，4人有胃糜烂，1人有胃溃疡，2人有十二指肠溃疡，在14人中未发现明显病因。腹痛通常逐渐缓解：33％的患者腹痛可持续1年，20％的患者腹痛可持续2年。
4.骨病·骨量减少或骨质增生常见于组织学3～4期的绝经后中老年女性。PBC患者发生骨质疏松的危险因素包括：老龄、低体质指数、黄疸、肝纤维化程度重。相对于组织学1～2级的PBC早期患者，组织学3～4级的进展期患者发生骨质疏松的风险增至5倍。一项研究表明，与同样年龄段的健康女性相比，PBC女性患者发生骨质疏松的概率更高（32.4％vs11.1％），但月经与骨质疏松的相关性在PBC患者中尚存争议。严重骨质疏松引起骨折的风险较高，将影响患者的生存质量。
5.黄疸·几十年前人们对PBC认识不足时，黄疸是PBC患者就诊时的首要表现。随着现代医学的发展，西方国家仅有不到5％的PBC初诊患者表现为黄疸，但在亚洲国家首诊发现黄疸的患者占总的PBC患者的25％以上。黄疸发生与瘙痒的发生不完全一致。黄疸通常发生在疾病进展期，提示不良预后，胆红素达到34.2mmol/L（2.0mg/dl）的平均生存时间是4年，胆红素达到.6mmol/L（6.0mg/dl）的平均生存时间只有2年左右。发生黄疸时可并发脂溶性维生素缺乏、吸收不良、脂肪泻和体重降低，偶尔可见夜盲症。
6.脂黄瘤·主要发生于眼周（称黄斑瘤），但亦常发生于手掌（常疼痛）、臀部和足跟。与其他慢性胆汁淤积症成年患者相比，PBC患者发生脂黄瘤更为常见。此类患者常伴有高胆固醇血症。对有症状的黄疣、黄斑疣的患者可给予考来烯胺（消胆胺）或UDCA处理，它们可以降低胆固醇，稳定甚至减小黄疣的大小。
7.脂肪泻和脂溶性维生素吸收不良·脂肪泻通常发生于有黄疸的PBC患者，但是也有报道显示患者所伴发的干燥综合征和胰腺功能不足可能促进脂肪泻的形成。脂肪泻是由于结合胆酸分泌减少所致，当粪便中的脂肪丢失量在20～30g/d及以上时临床上可引起体重下降、肌肉萎缩和腹泻。
PBC患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良，但在临床上脂溶性维生素A、维生素D、维生素E和维生素K的明显缺乏并不常见。维生素A、维生素D、维生素E和维生素K水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等，在PBC患者中其发生率可分别为33.5％、13.2％、1.9％和7.8％。
8.门静脉高压·年的一项研究表明，在例有症状的PBC患者的10年随访中，有20％的患者发生了腹水，有10.5％的患者发生了静脉曲张破裂出血。部分PBC患者在检测到组织学肝硬化前，即可发生出血，其原因可能是肝再生结节过度增生或门管区周围炎症亢进，其预后尚可。年，在梅奥临床中心的一项研究中发现，发生门静脉高压出血的PBC患者中，95％的患者具备以下至少一项特征：男性、低白蛋白血症（3.5g/dl）、胆红素升高（1.2mg/dl）和（或）PT时间延长（1.29s）。然而在大多数PBC患者中，新发的门静脉高压代表了疾病的恶化。在例首发腹水（n=）或外周水肿（n=32），其平均生存时间是3.1年。一项研究表明：即便组织学进展较慢，血小板计数×/L，白蛋白水平低于4.0g/dl，胆红素水平大于20μmol/L（1.16mg/ml）的患者需考虑复发性出血可能。近几年的研究提示腹水和出血的发生率有所降低。
9.肝细胞型肝癌（HCC）·是PBC患者发生恶性中最常见的，主要发生于进展至门静脉高压或肝硬化阶段的年老男性患者。发生食管胃底静脉曲张破裂出血的患者要密切随访，预防HCC的发生。一项研究表明，PBC患者发生HCC的概率与慢性丙型病毒性肝病患者发生HCC的概率相似。
（三）PBC合并其他情况
1.PBC–AIH重叠综合征·即同一个患者同时具有PBC与自身免疫性肝炎（AIH）的特征，发病率范围在2％～20％。其定性尚存争议，目前比较通用的诊断标准是巴黎标准，即如果AIH和PBC三项诊断标准中的各两项同时或者相继出现，可做出诊断。AIH诊断标准包括：①血清ALT≥5×ULN；②血清IgG≥2×ULN或者血清SMA阳性；③肝组织学提示中–重度界面性肝炎。PBC诊断标准包括：①血清ALP≥2×ULN或者血清GGT≥5×ULN；②血清AMA阳性；③肝组织学表现为汇管区胆管损伤。重叠综合征的自然史尚存争议，最近我国一项研究表明，与单纯性PBC相比，重叠综合征患者在自然史、预后、对UDCA的应答方面均有差异。
2.合并其他自身免疫性疾病·PBC可合并多种自身免疫性疾病，其中以干燥综合征最常见。此外，还包括自身免疫性甲状腺疾病、类风湿关节炎、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和系统性硬化等。最近一项研究发现自身免疫性甲状腺炎，尤其是桥本甲状腺炎的存在不影响PBC的自然史及肝硬化失代偿、肝癌的发生率。
3.合并妊娠·虽然大多数女性PBC患者发病于中老年，但陆续有育龄期女性被诊断为PBC的报道。早期的研究基本以病例报道及小样本研究为主。年一项回顾性研究发现，在72例PBC患者中，大部分女性在妊娠期间PBC病情平稳，但在生产后可能有生化指标反跳现象。在妊娠期间瘙痒可能成为较为棘手的问题。UDCA在妊娠和哺乳期间是相对安全的治疗手段。
节选自《自身免疫性肝病基础与临床》
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