吕红教授丨老年炎症性肠病的诊断和治疗
老年炎症性肠病的诊断和治疗
吕红
医院
由医院钱家鸣教授牵头，协和IBD团队专家授课的“炎症性肠病（IBD）的规范化诊断和治疗”系列课程已经精彩开课。
这一系列课程将给大家介绍炎症性肠病的规范化诊疗。其中吕红教授给大家讲解了“老年炎症性肠病的诊断和治疗”。
下面请看“情报官”的听课笔记
一、定义
老年炎症性肠病（IBD）的定义：年龄大于60岁的IBD患者即为老年IBD。
老年IBD患者占总IBD患者人群的25％-35％，其中15％患者是在60岁后确诊，还有超过20％的患者确诊后年龄增加进入老年。
二、发病率和患病率
老年IBD发病率
老年IBD患病率
尚无明确老年IBD患者患病率的具体数据。
老年患者由于合并症所致的死亡率升高，患病率较年轻患者轻度下降。
三、危险因素
1.家族史
研究显示，CD和UC家族史随着年龄增长而下降。
UC患者：有相关家族史比例：3％（＞60岁）vs13％（起病≤16岁）
CD患者：有相关家族史比例：7％（＞60岁）vs16％（起病≤16岁）
NOD2/CARD基因和IBD发病相关。研究发现，早期患病的CD多见此基因突变，老年人少见。
2.肥胖
研究显示，老年CD患者肥胖比例为11/34(32%)，UC患者肥胖比例为10/64(16%)
三、临床表现
1.老年IBD患者表现不典型
UC：老年患者与年轻人相似
CD：直肠出血更常见，腹痛、发热、体重下降少见
2.疾病表现
老年UC：左半结肠型为主，广泛型和直肠型比例下降
老年CD：结肠受累比回肠受累多见
3.临床特点
医院对UC患者进行了一项回顾性病例对照研究，探讨老年UC和中青年UC患者临床特点异同。
将发病年龄≥60岁分为老年组，发病年龄＜60岁为中青年组。
一般情况：老年组男性比例较高，遗传因素影响小。
临床情况：病情严重程度结果发现，老年组轻度UC比例高于中青年组（P＜0.05）。在临床类型方面，两组均以慢性复发型多见（P＞0.05）。
肠外表现：无统计学差异。老年组出现4例（16％），包括口腔溃疡、胆囊结石、下肢静脉血栓形成。
中青年组有54例（21.5％），包括口腔溃疡、强直性脊柱炎、关节炎、原发性硬化性胆管炎、结节性红斑、虹膜炎等。
并发症：无统计学差异。老年组发生3例（12％），包括肠梗阻、肠穿孔。中青年组出现13例（5.2％），包括肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠、消化道出血等
内镜表现：无统计学差异，主要表现为充血水肿，糜烂溃疡，血管纹理消失等。
病理表现：无统计学差异，有急慢性炎、隐窝脓肿、不典型增生、炎性渗出和嗜酸细胞浸润等表现。
四、鉴别诊断
老年人由于年龄原因，需要相鉴别的疾病谱与中青年不同，主要与以下疾病相鉴别：
恶性疾病
感染性肠炎
缺血性肠炎
显微镜下结肠炎
憩室相关区域性结肠炎
NSAIDs相关性肠炎
采集病史、内镜检查、活检病理对于鉴别诊断至关重要。
1.与缺血性肠炎的鉴别
医院开展了一项缺血性结肠炎与老年UC患者诊治的回顾性分析。纳入了年9月至年6医院诊治的缺血性结肠炎和老年UC患者。
缺血性结肠炎组纳入了48例患者，男女比1.18:1，年龄34~85岁，平均年龄（65.01±10.20）岁。
老年UC组（≥60岁）共纳入43例患者，男女比1.39:1，年龄60~86岁，平均年龄（67.67±5.51）岁。
研究发现，两组间性别组成、年龄比例无统计学差异（P＞0.05）。
病程与基础疾病：缺血性结肠炎组（IC）病程较短，心脑血管基础疾病较多。
临床表现：IC组腹痛、单纯血便较多见，腹泻、粘液脓血便、里急后重较少见（P＜0.05）
并发症：IC组肠外表现发生率较低，并发症发生率较高，包括肠梗阻、消化道出血、肠穿孔、肠坏死、感染性休克。
病变范围：IC组以降结肠、乙状结肠受累为主；老年UC组广泛结肠受累为。医院医院，接收的UC患者病情多较为严重，因此这个数据可能存在偏差。
内镜表现：IC组病变与正常肠粘膜之间界限清楚；
老年UC组病变多起源于直肠，呈连续倒灌性；老年UC组充血水肿、糜烂溃疡、自发出血、血管纹理紊乱消失、假息肉的发生率较IC组高。
病理表现：IC特征性的病理表现为微小血管闭塞、血管内血栓形成，但阳性率较低；UC较多见的病理表现为隐窝脓肿。
2.老年IBD患者感染相关并发症
严重感染发生率增加，特别是使用口服激素的老年患者；
难辨梭菌感染的发病率和死亡率增加；
泌尿系感染风险增加，导致菌血症和死亡率增加；
结核感染：随年龄和TNFα单抗应用而升高；
50岁以上的患者，服用免疫抑制剂将会增加机会性感染的风险；
医院的研究发现，老年UC患者中，出现机会感染的患者，广泛型结肠炎比例高于对照组（78.6%vs44.8%,P=0.04）。
感染组患者住院时间显著高于对照组，器官衰竭率及死亡率也较高。
3.老年IBD与肿瘤
结直肠癌
老年IBD患者结直肠癌的风险并不明显增加
但老年患者应在确诊IBD后即开始启动结直肠癌筛查
结直肠癌筛查应权衡疾病严重度、合并症和预期寿命
对于有肿瘤病史的患者
肿瘤治疗结束2年后再考虑开始免疫抑制剂治疗
非黑色素瘤皮肤癌和宫颈高级别上皮内瘤变是免疫抑制剂的禁忌症
有研究认为MTX更适合肿瘤史患者。一项队列研究结果显示：免疫抑制剂不增加癌发生率
淋巴瘤
研究发现，随年龄增长，淋巴瘤风险增高
IBD患者中接受硫唑嘌呤治疗，淋巴瘤发生率增高4倍。另一项研究发现：年龄增加和病程长是淋巴瘤的主要危险因素
五、药物治疗
总体上，老年IBD患者和年轻IBD患者的治疗方法和治疗反应相似。但事实上，实际医生给予的治疗方案具有较大差异性：
老年患者肛门括约肌松弛、自我协调性下降，影响局部直肠用药
老年患者使用口服糖皮质激素维持比例增加
应用免疫抑制剂和生物制剂比例较少
老年人的合并用药较多，而依从性较差，同时发生药物相互作用情况增加，出现毒副作用也更多
预期寿命影响免疫抑制剂和生物制剂的应用
老年人更多考虑生活质量，对于长期用药副作用的担心较少
1.药物有效性
老年IBD患者主要的治疗药物包括：氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂和生物制剂。
其中氨基水杨酸、激素、硫嘌呤药物有效性相似，但老年患者应用硫唑嘌呤的获益值得商榷，MTX在老年患者和年轻患者中效果相似。
抗TNF-α有效性相对降低。有研究显示，在≥65岁患者中，抗-TNF抗体在第10周时疗效明显低于中青年患者。老年IBD患者出现药物副作用比例更高。
因此在老年患者中，应谨慎使用抗TNF-α生物制剂。
2.药物安全性
糖皮质激素
延长激素使用时间将明显增加严重副作用（SAE）风险。老年患者应用激素时间往往较长，从而发生感染的风险增加。
一项研究发现：年龄、糖皮质激素、麻醉药物是死亡率的独立预测因素。
硫嘌呤类药物
老年IBD患者中应用硫嘌呤类药物，会增加淋巴瘤、非黑色素瘤皮肤癌、感染风险。
有研究显示，老年患者是淋巴瘤的独立危险因素。超过50％的淋巴瘤患者确诊年龄大于60岁。
甲氨蝶呤（MTX）
目前尚无明确安全性数据，应用时需谨慎。尤其警惕MTX的胃肠道和骨髓毒性。MTX与NSAIDs合用会增加肾毒性。
环孢素
老年人需要严密监测，最好避免使用。合并症高血压和肾脏疾病的患者需充分告知风险。
抗TNF-α生物制剂
老年患者应用TNF-α单抗严重感染的机率增加。
老年患者开始应用抗-TNF药物前，应筛查心血管疾病，心衰恶化是老年患者应用抗-TNF生物制剂死亡率增加的原因。
免疫抑制剂和生物制剂联合用药
老年IBD患者联合应用免疫抑制剂和生物制剂的研究数据有限。
免疫抑制剂与生物制剂联合治疗，将会增加机会性感染风险、停药风险增高2倍，非霍奇金淋巴瘤风险增加。
3.药物相互作用
老年患者基础疾病多，合并用药较多，药物相互作用影响增加：
抗癫痫药会加快激素清除代谢
5-ASA加强抗凝药的作用
激素改变抗凝药的作用
硫唑嘌呤使华法林作用下降
同时使用硫唑嘌呤和别嘌呤醇将增加骨髓毒性
血栓相关并发症和抗凝治疗
老年IBD患者血栓并发症风险增高
无明确证据表明服用抗血小板药物增加IBD复发风险
合并心血管疾病患者应继续服用阿司匹林
六、手术治疗
手术也是老年IBD患者治疗的一部分。
老年IBD患者和年轻患者手术指征相同，年龄不是手术的预测因素。
老年UC患者中，IPAA手术原则与年轻患者一致。但存在肛门括约肌功能障碍的老年患者是否行IPAA手术需讨论后决定。
在对老年IBD患者手术之前，应评估手术的必要性，并发症，术后功能性影响和CD的术后复发情况。
1.手术必要性
UC：老年患者总体手术率并不增加。严重UC的老年患者会早期建议手术治疗避免并发症的产生
CD：老年起病CD患者手术需求有所减低
2.手术并发症
年龄是术后并发症发生和死亡率增加的危险因素。
研究未发现接受全结肠切除＋造口术IPPA术后并发症发生率和术后30天死亡率存在差异。
老年患者和年轻患者在术后出现吻合口瘘、贮袋感染、储袋功能丧失等并发症方面未发现差异。
有报道长期并发症，如贮袋炎、吻合口狭窄、贮袋功能恶化等在老年患者中发生率增加
3.术后生理功能恢复
如果患者术前肛门括约肌功能良好，IPPA术后恢复良好。
但由于肛门括约肌功能受损机率增加，老年患者更多接受全结肠切除＋永久性回肠造口术
老年患者自我管理造口有困难
4.术后复发
有研究表明，老年CD患者术后复发风险是年轻患者的5倍；也有研究表明，老年CD患者术后复发风险低于年轻患者，但复发时间更早。
老年患者预后稍好，部分归因于小肠受累和穿通型少有关。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
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