医案医话全国名老中医金实教授治疗AMA阴
全国名老中医金实教授治疗AMA阴性的原发性胆汁性胆管炎医案一则
作者简介
张祥毓，南京中医药大学级中医内科学风湿免疫方向在读研究生，师从金实教授、何晓瑾教授，参与发表中文核心期刊论文1篇，获年南京中医药大学第一临床医学院医案大赛二等奖，-年学业奖学金二等奖。
基本情况
患者：吴某年龄：67岁性别：女
初诊时间：年5月8日
主诉：肝功能异常10余年
病史：近10余年肝功能异常，曾服熊去氧胆酸（UDCA）治疗，效果欠佳，刻下：易于疲劳，胃纳不馨，口干微苦，矢气多，腹不胀不痛，大便5-6次/日，偏稀不成形，余（-）。否认“高血压、糖尿病”等慢性病史。否认“乙肝”等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认家族遗传病史。
体格检查：舌红苔黄腻，脉细数。
实验室检查：05-06查肝功能：谷氨酰转肽酶（γ-GT）：U/L，碱性磷酸酶（ALP）：U/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶未见异常；血沉（ESR）：27.85mm/h；抗核孔膜蛋白抗体（gp）（+），抗着丝点B抗体（+）；抗核抗体（ANA）1:；肝胆胰脾彩超：肝实质回声增粗，肝内胆管结石？钙化灶？胆囊壁毛糙。AMA、AMA-M2、血常规、免疫八项未见明显异常。
诊断治疗
中医诊断：虚劳（肝脾失调，湿热瘀滞，胆络失和）
西医诊断：原发性胆汁性胆管炎
治法：疏肝运脾，清利湿热，利胆和络
处方：金实教授经验方利胆和络方加减，具体用药如下：
赤芍20g，姜黄10g，郁金12g，枳壳10g，金钱草30g，炒黄芩15g，鸡内金12g，茵陈15g，蒲公英30g，黄连6g，炒白术10g，芡实30g，车前草30g，乌药10g，木香10g，生甘草5g。*28剂，每日1剂，水煎分2次口服。
熊去氧胆酸胶囊（优思弗）0.25g3/日口服。
二诊：6月12日二诊：药后症情缓解，疲劳、胃纳不香、口干苦、矢气多均较前改善，腹不痛，大便4-5次/日，时干时稀，余（-）。舌红苔薄黄微腻，脉细数。
06-08查肝功能:γ-GT:U/L,ALP:U/L;血沉:29.2mm/h。
处方：05-08方去赤芍、枳壳、乌药，加垂盆草30g，陈皮6g。*28剂，每日1剂，水煎分2次口服。
熊去氧胆酸胶囊（优思弗）0.25g3/日口服。
三诊：7月17日三诊：经治疗肝功能明显改善，大便2-3次/日，有时不成形，稍感口干，其余诸症已不明显，余（-）。舌红苔薄黄，脉细数。
07-09查肝功能：γ-GT:U/L,ALP:U/L;血沉:16.7mm/h。
处方：06-12方陈皮改8g。*28剂，每日1剂，水煎分2次口服。
熊去氧胆酸胶囊（优思弗）0.25g3/日口服。
后间断用药至今，症状均得改善，肝功能逐渐好转，γ-GT稳定在70U/L左右，余指标恢复正常，并无反复。
按语
原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis,PBC）是一种慢性胆汁淤积性疾病，其病理特点为：进行性、非化脓性以及破坏性肝内小胆管炎，病程可长达几年至数十年。PBC多见于中年女性，发病存在明显的地域性特征，致病机理尚不完全清楚，其异常的免疫反应可能与遗传和环境等因素有关。血清线粒体抗体（antimitochondrialantibody,AMA）常用于本病的诊断，尤其是AMA-M2亚型表现出很强的特异性和敏感性。近年来，随着对PBC认识的不断深入与肝穿刺病理活检的应用，人们发现一些肝穿刺诊断为PBC的患者AMA-M2为阴性，为了完善对该病的诊断，年欧洲肝病学会在对PBC的诊治指南中提到，对于抗核体蛋白抗体（抗-sp）、抗核孔膜蛋白抗体（抗-gp）阳性的胆汁淤积患者可诊断为AMA阴性的原发性胆汁性胆管炎，这一认识也载于人民卫生出版社年版《内科学》中。本案患者即属于此类较为罕见的PBC病例。
结合PBC的发病特点，金老认为，该病患者多存在先天禀赋不足，或久病耗伤正气，脏腑气血阴阳失调，尤其是中年女性，“人年四十，阴气自半”，机体阴阳失衡，肝肾精血暗耗，在此基础上，外感湿热之邪、内伤劳倦、情志不遂或饮食不当终致疾病发生。对于本案而言，患者吴某年逾六旬，天癸枯竭，肝肾亏虚，脏腑气血失调，又因调养顾护失当，湿热之邪乘机内侵肝胆，郁滞肝胆络脉，则肝失疏泄，胆络失和，胆汁运行不畅，故见胆酶持续异常不降；肝气阻滞，脾失健运，湿邪内生，久而化热，湿阻气滞，故见胃纳不馨、口干苦、矢气多、大便频多不成形等症；脾为气血生化之源，脾运化失职，不能濡养四末则见乏力；气能行血，气虚或气滞，均可致血行减慢，瘀而不畅，遂瘀血渐生而内结，进一步加重胆络淤积的症状。再结合其舌脉，本案辨证总属肝脾失调，湿热瘀滞，胆络失和证。治当以利胆和络为先，兼以疏肝运脾，清利湿热。
从络论治是金老在诊治风湿免疫疾病方面的一个重要学术思想，PBC以肝内小胆管损害为主，诸多乱象皆因胆络为患，故以利胆和络为治疗大法。金老以经验方利胆和络方加减治疗，方中赤芍、姜黄、郁金三药化瘀和络，金钱草、黄芩清利湿热、清泻肝胆，枳壳疏肝行气、疏通胆络，再兼以木香、乌药运行气机，白术、鸡内金、甘草补脾益气。诸药合用，“疏、清、化、运、补”五法并施，共奏祛邪复正，流气和络之功。
值得我们思考的是：该患者曾服用UDCA治疗，但效果不显，后配合金老中药而显效，说明中药复方能有效控制该病，相关疗效机制值得我们进一步探究。
参考文献
KirstenBoonstra,UlrichBeuers,CyrielY.Ponsioen.Epidemiologyofprimarysclerosingcholangitisandprimarybiliarycirrhosis:Asystematicreview.,56(5):-.
王立峰,李元元,金磊等.原发性胆汁性肝硬化的流行病学与自然史变迁[J].临床肝胆病杂志,,31(02):-.
徐刚,陆伦根.原发性胆汁性胆管炎中表观遗传诱导的分泌障碍[J].肝脏,,24(03):-.
PhilipM.Probert,AlistairC.Leitch,MichaelP.Dunn,etal.Identificationofaxenobioticasapotentialenvironmentaltriggerinprimarybiliarycholangitis..
韩英,陈瑜.欧洲肝脏病学会原发性胆汁性胆管炎诊治指南解读[J].中华肝脏病杂志,,25(11):-.
金
教
授
说
原发性胆汁性胆管炎的临床症状虽与病毒性肝炎有相似之处，但两者的发病特点却大相径庭，病毒性肝炎以外感湿热毒邪为主因，而原发性胆汁性胆管炎却以“虚”贯彻始末，先天肝肾亏虚，后天脾虚失健，两虚相合，因虚致实而发病，故用药时应注意顾护脾胃，补益肝肾，以期治病求本。何晓瑾教授在传承我的学术思想的基础上，对诸多风湿免疫病有其独到的见解。如在本案中我的经验方---利胆和络方的基础上创制了健脾调肝通络方（已申请国家发明专利），进一步凸显了健脾补虚在治疗本病时的重要性，临床上应用于原发性胆汁性胆管炎胆酶居高不下者多获良效，我们团队正在开展有关中药复方干预该病的疗效的机制研究，欢迎志同道合者参与合作。
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