胰腺癌的诊断及治疗方式介绍
据年最新统计数据显示，发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐;Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐;Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐;Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有特别标识，本指南均为Category2A级别推荐。
胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteam，MDT)的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤(胰腺癌)。
2胰腺癌的诊断与鉴别诊断
2.1胰腺癌的危险因素
包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。
胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌病人具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。
2.2诊断方法的选择
胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
3.1胰腺癌可切除性的评估标准
在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
3.2术前胆道引流
术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流(PTCD)。如病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。
PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。
3.3胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围
对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会(JapanesePancreasSociety)的分组为命名标准。
4切缘的判断标准
既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1切除病人在预后方面差异无统计学意义，R0切除病人仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除;如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管的比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。
5胰十二指肠切除标本的标准化检测
提倡对胰十二指肠切除标本的标准化检测，在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合作完成，对标本的下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态。
6姑息治疗
姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。约2/3的胰腺癌病人合并有黄疸，对于不可切除、合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人，首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸，支架包括金属支架及塑料支架，可据病人预计生存期及经济条件选择应用，无病理学诊断的病人可刷取胰液行细胞学诊断。塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于金属支架，需取出后更换。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可经皮经肝穿刺置管外引流，亦可将引流管经乳头置入十二指肠内，内外引流，亦可尝试支架置入十二指肠缓解消化道梗阻。
7术后辅助治疗
胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施(Category1)。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗(Category1)，对于体能状态良好的病人，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。
8不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌的治疗
对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状、延长生存期及改善生活质量。根据病人体能状态，可选择的方案包括：吉西他滨单药(Category1)，氟尿嘧啶单药(Category2B)、吉西他滨﹢氟尿嘧啶类药物(Category1)，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇(Category1)，FOLFIRINOX方案(Category1)等。吉西他滨联合分子靶向治疗亦为可行之选(Category1)。肿瘤进展者尚可应用奥沙利铂等替代药物。
9胰腺癌术后病人随访
切除术后的病人，术后2年内应每3~6个月随诊1次，实验室检查包括肿瘤标记物、血常规及生化等，影像学检查包括超声、X线及腹部CT等(Category2B)。
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