经皮肝穿刺行光动力学治疗胆管癌的护理
经皮肝穿刺行光动力学治疗胆管癌的护理
作者及来源
孙海鹰范晓文
中国实用护理杂志,,32(04):-.
胆管癌是发生在肝内外胆管的恶性肿瘤，常造成梗阻性黄疸，病情发展快，手术切除是目前唯一的根治方法，然而其早期发现困难，患者出现症状就诊时已处于中晚期，失去根治的机会。介入姑息性治疗包括单纯内窥镜下逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)或经皮肝穿刺胆道造影引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTCD)途径放置胆道支架均不能针对肿瘤治疗，术后肿瘤生长旺盛，容易堵塞支架造成胆道感染，数月后需要更换支架[1]。光动力学治疗(photodynamictherapy，PDT)在20世纪80年代被引入国内，从皮肤癌、实体瘤到胃肠道肿瘤，PDT的应用越来越广泛，现在发展到与胆道镜、PTCD联合治疗胆管癌[2,3,4]。PDT的原理：先将光敏剂注入体内，48~72h后，光敏剂从正常组织逐渐清除而肿瘤组织仍存留高浓度的光敏剂，此时通过经皮肝穿刺以特定波长的激光在肿瘤局部进行照射，光敏剂吸收光能后，启动光化学反应，引发肿瘤细胞的凋亡和坏死[5,6,7,8]。我科年5月至年5月经皮肝穿刺行PDT治疗6例胆管癌患者，现报道如下。临床资料
1．一般资料。6例患者均确诊为胆管癌，其中男2例，女4例，年龄66~90(72.00±3.56)岁，合并高血压5例，合并糖尿病3例，经CT、MRI诊断为胆管癌，伴有其他器官转移4例。纳入标准：(1)明确诊断为胆管癌患者；(2)患者无外科手术机会；(3)患者带有PTCD引流管；(4)患者签署知情同意书。排除标准：(1)光敏剂过敏者；(2)造影剂过敏者；(3)沟通交流有障碍、意识不清或伴有精神病者。
2．方法。经皮肝穿刺联合PDT治疗胆管癌，是在超声引导下，行穿刺至目标肝内胆管，并于X线下行造影明确胆管病变部位及长度，导丝超选越过狭窄段胆管，并沿导丝留置8.5F外鞘管，光纤沿外鞘管抵达病变部位后，移去外鞘管，然后对肿瘤部位进行照射，激发光化学反应。
3．结果。6例患者中有4例患者为首次行PDT，2例患者为第2次行PDT。治疗后有4例患者疼痛较剧烈，其中2例患者疼痛时间在2d之内，经吗啡对症治疗后疼痛逐渐缓解，1例患者术后疼痛时间为12d，另1例患者为5d，分别采用按时给予吗啡针剂皮下注射和芬太尼透皮贴剂外用后疼痛逐渐缓解，考虑疼痛原因为肿瘤组织坏死引起，2例患者均顺利出院。另有4例患者术后出现发热，发热时间为1~9d，体温波动在37.6~39.7℃，经抗感染补液退热对症处理后体温逐渐恢复正常；2例患者出现恶心呕吐，食欲下降，给予止吐药处理后症状缓解，2例患者T管内引流出少许血性胆汁，给予使用止血药物后出血停止，患者均顺利出院。
护理
1．术前护理。(1)心理护理。由于PDT治疗胆管癌是新近开展的一项技术，患者及家属对相关知识了解较少，加之治疗中所用的光敏剂——血卟啉，静脉给药后皮肤可能会出现严重的光敏反应，如红肿、水疱、色素沉着，严重时可发生剥脱性皮炎[3]，该药物价钱昂贵，而患者及家属对治疗效果却存在着不确定性，使得患者和家属的焦虑恐惧心理加剧。因此，护士在术前应向患者和家属详细讲解PDT治疗的原理、操作方法以及术后可能存在的并发症及医护人员的应对处理措施，同时告知患者术后严格避光的重要性和必要性，使患者能够主动配合。护士在术前可向患者介绍PDT治疗其他肿瘤的效果，并邀请治疗成功的患者现身说法，以减轻患者和家属的心理压力，增强其治疗疾病的信心。(2)药品准备。光敏剂血卟啉需密闭、低温(0℃以下)保存，用药前将冻结药品置于室温、避光下自然解冻，取原液在患者前臂作皮肤划痕试验，观察15min，如无红肿硬结，则以5mg/kg加0.9％氯化钠ml由外周留置针静脉处缓慢滴注(3h)防止发生过敏反应，滴注药物前可给予地塞米松5mg静脉推注，以减少过敏反应的发生。该药物滴注时需全程使用避光袋和避光导管。本组6例患者中有1例患者在滴注该药物出现局部皮肤瘙痒，立即给予调慢输液速度，并给予肌肉注射25mg，静脉推注地塞米松5mg后症状缓解，患者行PDT治疗后未出现不良反应。(3)术前检测评估与术前准备。①完善各项检查。术前抽血查肝功能、生化、血常规、出凝血时间，并完善心电图、B超、胸部X线片及肺功能等检查，正确评估患者的整体机能。②术前用药。对胆管癌伴感染者可在术前使用抗生素抗感染，预防化脓性胆管炎的发生。对于黄疸指数较高者，术前可给予保肝、退黄药物及维生素K1治疗。③患者准备。治疗前患者应停服阿司匹林等抗凝药物2周以上，防止术中术后出血。血钾较低者，可口服或静脉补钾使血钾控制在正常范围，防止因电解质代谢紊乱引起的并发症。对于高血压、糖尿病患者，术前应按时按量给予使用降压、降糖药，将血压、血糖控制在正常范围。黄疸较重者，由于胆盐对皮肤的刺激可致患者皮肤瘙痒，护士应告知患者皮肤瘙痒的原因及治疗后症状将会缓解，同时告知患者处理瘙痒的方法。患者入院时协助患者修剪指甲及趾甲，着纯棉衣物，对全身瘙痒的患者用50％乙醇轻擦，局部忌抓，忌用肥皂等刺激性物品擦洗[9]，可用温水毛巾擦拭皮肤，切忌抓破皮肤引起感染。(4)饮食护理。术前一餐可给予少量半流质饮食，如稀饭、藕粉、麦片等，以防患者饥饿和紧张引发术中低血糖反应，术前2h禁食。对于糖尿病患者，可于术前30min内口服1粒糖块，忌食巧克力，以免影响医务人员对患者术后呕吐物的误判。
2．术中配合。术中可给予盐酸哌替啶50mg和地西泮10mg肌肉注射，使患者保持镇静。术中应密切观察患者的生命体征，护士可全程与患者沟通，缓解患者的紧张情绪。对于患者因不适引起的出汗，护士需及时用干毛巾为患者擦拭，防止感冒。治疗中运用鼓励和表扬的语言是对患者积极配合的肯定，树立患者能配合好的自信，从而调动了患者的内在因素，提高机体的应激能力，减少不良反应的发生[4]。
3．术后护理。(1)心理护理。患者返回病房后责任护士应告知患者手术已经顺利结束，缓解患者的紧张情绪，并询问患者有无任何不适主诉，及时给予处理，并再次向患者和家属强调术后的注意事项以及可能出现的并发症，取得患者的配合。(2)吸氧。术后24~48h给予常规吸氧，氧流量为5~6L/min，目的是增加光敏剂的氧合效应，以增强PDT治疗的效果。(3)活动与饮食护理。患者术后当日应卧床休息，禁止下床如厕、活动等，防止引起出血。可在床上轻轻翻身，护士可给予轻揉肩背臀部，适当摇高床头，增加患者的舒适度。术后第2天可下床在床旁椅上休息，第3天可逐渐在室内走动，由于术后需避光，房间内光线较暗，所以患者活动时最好由家属搀扶，防止跌倒。术后患者如无明显恶心呕吐可在2h后逐渐给予流质、半流质清淡易消化饮食，注意少量多餐。对严重恶心呕吐的患者，可给予使用甲氧氯普胺等止吐药，当日给予禁食，并注意增加补液量。(4)引流管护理。保持PTCD管引流通畅，防止引流管扭曲打折。妥善固定引流管，在腹带和床单上进行双固定，告知患者活动时需将固定夹松开。注意观察引流液的颜色、性质及量，若PTCD管内有血性胆汁流出则提示有出血，若出血量小可给予止血药保守治疗，出血量大时则需行内镜下止血。若发现患者引流管周围有大量黄色液体渗出，应通知医生及时换药，并结合患者的腹部体征，防止胆漏的发生。(5)并发症的观察。经皮肝穿刺行PDT治疗胆管癌术后最易出现的并发症是出血、高热、疼痛。①出血。护士应在术后严密监测患者的生命体征，测血压、脉搏每2小时1次，并观察患者有无腹痛及腹痛性质，如患者血压下降，脉搏加快，腹痛难忍，有明显的压痛、反跳痛和腹肌紧张，则提示可能有胆道出血，应及时通知医生进行紧急处理。若出血量少可通过限制患者的活动、使用止血药物进行保守治疗，出血量大时应急诊行内镜止血或血管造影栓塞止血，严重时需行外科手术止血。②高热。术后发热的主要原因有胆道感染和肿瘤组织坏死吸收引起的吸收热。胆道感染是由于胆道本身存在感染或医源性操作不当引起，患者可在术后数小时内出现高热，体温一般在38.5℃以上，护士应在患者高热时先给予抽血培养、血常规等，及时使用抗生素及退热药物如吲哚美辛栓纳肛等，并密切监测生命体征，预防感染性休克的发生。用药后嘱患者大量饮水或给予加快静脉补液速度，防止因使用吲哚美辛栓导致患者大量出汗引起虚脱。吸收热是由于肿瘤组织坏死吸收引起，一般发生在术后2~10d，少数患者可持续2周左右，体温一般不超过38.5℃，可让患者多饮水，给予冰袋或温水擦浴等物理措施降温，效果欠佳时可使用吲哚美辛栓33~50mg纳肛。退热后注意保暖，及时给患者更换床单位及衣物，防止引起感冒，护士应按时监测体温，发热24h内应每4小时监测体温变化1次，并告知患者发热的原因，以缓解患者的紧张情绪。③疼痛。术后由于肿瘤组织的坏死可使患者产生强烈的疼痛感，多数患者在1~2d后缓解。对于此类患者，护士应当对患者进行详细的解释，消除患者不良情绪，增加其战胜疼痛的信心[10]。可按疼痛三阶梯给药原则选择合适的止痛剂，对于疼痛程度重和时间较长者，可按时给予使用吗啡等强阿片类镇痛剂，对于疼痛较轻者，可给予使用消炎镇痛类药物，以缓解患者不适，保证良好的休息。(6)健康宣教。根据光敏剂代谢时间，患者术后需避光4周以上，避免太阳光和月光照射，尽量处在较暗的环境中，房间的照明应选择灯光功率低于30W的黄色光源，避免户外活动，必须外出时可佩戴深色眼镜，穿避光长袖衣服及长裤以遮盖皮肤，4周后可适应光线弱的室外活动，之后逐步适应普通室外的光照活动。日常洗漱洗澡用水不可过热，水温不超过40℃，护士治疗时注意随手关门，减少出入次数，室内禁用紫外线消毒[5]。
小结
胆管癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，大多数病例确诊时已失去根治性手术切除的机会，而胆管癌对放、化疗敏感性不高，预后极差。因胆管癌患者能够实现根治性手术切除的机会少，一些姑息性治疗手段受到青睐，PDT是其中临床应用较多且效果显著的治疗方法之一[6,7,8,11]，但由于该治疗是新近开展的一项技术，患者和家属对治疗的相关知识了解甚少，护士应在术前向患者及家属详细介绍该治疗的术前准备工作及术后注意事项，做好患者的心理护理，完善各项术前准备，并在术后密切监测患者的生命体征，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，预防出血、感染及疼痛等并发症的发生。
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