读片分析胆管细胞癌一例专题报告审核雅二
患者张大友，性别男，年龄69岁，因“腹胀20余天”入院。患者自诉年8月中旬无明显诱因出现腹胀不适，医院住院治疗，诊断为“1、肝癌并腹水？2、肝硬化”，经治疗患者腹胀减轻，一周前出现脐周阵发性隐痛不适，恶心、呕吐，呕吐为内容物、厌油等不适，门诊拟“肝癌”于年9月5日收住我院消化内科一病区。
既往史“陈旧性肺结核”病史，有糖尿病史4年。
体格检查体温：36.5℃，脉搏91次/分，呼吸：20次/分，血压：/70mmHg，全身皮肤及巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音弱，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率91次/分，律齐，腹稍膨隆，上腹部轻压痛，肝区叩击痛，右下腹可见一引流管影，外有造瘘袋包裹，袋内见ml左右黄色浑浊液体，味臭，穿刺点稍红肿，有少量脓性分泌物形成，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查血常规：WBC9.95×/L，NEUT%82.65%；肝功能：ALT、AST、TBIL、DBIL、TBA均升高，ALB下降；乙肝大三阳（年数不详）；AFP：阴性。
影像学检查CT
平扫：表现为肝内多发边缘不规则的低密度占位性病变，密度比较均匀。
动脉期：肿瘤边缘早期呈明显环状强化。
门静脉期：边缘强化明显，并可见肿瘤末梢侧肝内胆管扩张的征象。
延时期：延迟后强化逐渐明显，呈持续性。
MRI
病灶表现为稍长T1稍长T2异常信号，强化方式与CT类似。
根据以上影像学表现，诊断意见：肝内多发占位，考虑肝脓肿可能性大，不典型肿瘤待排。
其他检查入院后先后8次腹水病理检查，病理回报均未见恶性肿瘤细胞。
年9月19日行B超引导下肝肿物穿刺活检术，术后病理回报：（肝组织活检）组织2条，各长0.6cm，镜下见小胆管成片异型增生，向周边残存少量肝组织破坏性浸润。免疫组化分析较支持高-中分化肝内胆管细胞癌。免疫组化：CEA(-),CK19(弥漫++)，Glypican-3(-),Ki-67(30%),AFP(弥漫++)，Byn(++)。
临床诊断与治疗患者血象、血沉、超敏C反应蛋白升高，考虑感染所致；腹水提示白细胞数高，考虑腹膜炎可能；腹部CT、MRI示肝脏占位考虑肝脓肿可能；超声造影：考虑炎性病变可能性大。故总结以上患者肝脏占位，考虑肝脓肿可能性大，治疗上加强抗感染治疗。
9月10日
普外科会诊认为：患者多项感染指标升高，但C12多项指标亦升高，梗阻性黄疸，AFP不高，需怀疑胆管细胞癌，如单纯性肝脓肿或肝细胞癌则不好解释以上指标。患者肝功能ChildC级，无手术指征。
9月18日
全院大会诊，诊断：
1、混合性肝硬化（乙肝+血吸虫，以乙肝为主）失代偿期，自发性腹膜炎，肝肾综合征？
2、肝脓肿可能，肝癌待排
3、2型糖尿病
4、陈旧性肺结核肺大疱
治疗：
1、家属同意，行穿刺引流，肝脏穿刺活检。
2、加强抗感染，可用美罗培南，每日2个白蛋白培补等对症支持治疗。
9月19日
肝穿刺活检结果较支持高-中分化肝内胆管细胞癌，患者病情无明显缓解，要求出院。
讨论胆管癌（末梢型）
胆管癌以50岁以上男性多见，临床症状主要为：上腹痛及进行性梗阻性黄疸。末梢型胆管细胞癌早期多无症状，晚期可有上腹部不适，肝大等。可分为肝内型（即肝内胆管细胞癌）和肝外型（包括肝门部胆管癌及肝外远侧段胆管癌）。肝内胆管细胞癌富于纤维间质，根据其发生部位又可分为末梢型胆管细胞癌及肝门部胆管细胞癌。末梢型胆管细胞癌大体病理与腺癌形态大致相同，与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别，肿瘤边缘部存活癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状，肿瘤中心富于纤维组织而坚硬。
CT表现
平扫：表现为边缘不规则的低密度占位性病变，密度比较均匀。
动脉期：肿瘤边缘呈轻度环状强化。
门静脉期：于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度灶。并可见肿瘤末梢侧肝内胆管扩张的征象。
延时期：延迟后强化逐渐明显，呈持续性。
利于诊断的几点：
病史（胆道多发结石、CA增高）；
血供表现（周边强化、延迟强化）；
病变密度较低（CT值20-30HU）；
肝左叶呈轻度萎缩表现，边缘局部内陷。
MRI表现
与肝细胞癌类似，但肿瘤周围一般出现血管受侵及不同程度的胆管扩张。
鉴别诊断
影像学检查胆管细胞癌与少血供的肝细胞癌有时不容易鉴别。CT发现境界不清的低密度肿块，有钙化，对比增强后不均匀强化，持续性强化，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩，门静脉分支闭塞等，血管造影或MRI检查见到血管受侵，化验AFP阴性，多考虑胆管细胞癌。
肝脓肿
可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放性肝埙伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿。肝脓肿的病理改变为肝组织局部充血、水肿、蜂窝织炎，继而坏死、液化形成脓腔。脓肿壁由炎症充血带或纤维肉芽组织形成。临床主要表现为发烧和肝区疼痛。实验室检查一般可伴有白细胞增高。
CT表现
肝脓肿的典型CT表现为：
肝内低密度占位，边缘多模糊，内可见分隔及气体；
增强后低密度病灶周边可见环形强化，可以是单环、双环和三环。单环为脓肿壁，双环代表脓肿壁（内环）和周围水肿带（外环），三环则表示除外环水肿带外，脓肿壁有内外两层构成，外层（中环）一般为纤维肉芽组织，强化最明显，内层（内环）由炎症组织构成；
增强后脓肿内分隔强化，呈“簇状征”：是指肝内呈蜂窝状的小低密度脓肿;
“肝段强化”征：是指动态增强扫描动脉期脓肿旁的一过性强化。
胆源性肝脓肿的特征性改变为：脓肿与扩张的胆管相通或紧邻、胆系积气、胆系结石。
MRI表现
肝脓肿的MRI表现：
肝脓肿在MRI上呈液体病变的信号特征，即长的T1和T2；
T1WI上呈圆形、境界清楚的低信号区，其周围有一圈低信号晕围绕，即“晕环征”；
注射Gd-DTPA后这一圈晕呈高信号环，分房的脓肿间隔也出现增强。
鉴别诊断
原发性肝癌及肝转移瘤:肝脓肿与原发性肝癌平扫同为低密度的病灶,增强扫描有助于鉴别诊断。原发性肝癌在动脉期出现明显强化,但是持续时间短,呈现“快进快出”的特点,一般不会出现持续强化及病灶缩小。少数肝转移瘤可表现全部或部分囊变,增强后呈环形强化,与肝脓肿相似,但肝转移瘤出现一过性肝实质强化的概率明显低于肝脓肿,具有“族形征”“病灶缩小征”。
肝血管瘤:肝血管瘤在增强早期有边缘不规则强化,周围肝组织正常,不会出现明显强化,增强区域逐渐向中心延伸,最后完全充填均匀,强化过程呈“快进慢出”特点。而无网格状及蜂窝状持续强化的特点。
胆管细胞癌:纤维肉芽肿性肝脓肿和胆管细胞癌的CT表现有所重叠。胆管细胞癌的强化主要表现为轻度不规则强化,以边缘为主,而且常伴有临近肝内胆管的扩张。纤维肉芽肿性肝脓肿表现为逐渐明显的延迟强化和内部细小的无强化区,再结合临床表现两者多能鉴别。
总结本病例临床上既存在感染的证据，又存在肿瘤的证据，影像学表现无论是肝脓肿还是胆管细胞癌均表现不典型，可能是由于肝硬化引起肝血供发生改变，故显示胆管细胞癌的表现不典型。另外纤维肉芽肿性肝脓肿和胆管细胞癌的CT表现有所重叠。胆管细胞癌的强化主要表现为轻度不规则强化,以边缘为主,而且常伴有临近肝内胆管的扩张。纤维肉芽肿性肝脓肿表现为逐渐明显的延迟强化和内部细小的无强化区,再结合临床表现及C12检查结果两者多能鉴别。
作者李德丽（级住院医师）
审校放射科伍玉枝、廖海燕老师
编辑莞尔医笑
雅二住医学习经验分享
疑难病例讨论
临床实践总结
医路成长体会
只要是你的原创，统统欢迎投稿至ywb
.北京哪治白癜风治得好北京哪里是治疗白癜风最好的