浅谈青年医生临床思维训练
4月19日下午，医院科研教育处主办的本年度第三期教学沙龙——谈谈青年医师临床思维训练，在科教楼报告厅成功举办。本次讲座邀请医院向阳副教授主讲。
讲课伊始，向阳老师引用了一例医疗纠纷案例，强调临床思维的重要性。
接下来，向阳老师分别从以下三方面进行讲解。
一、临床思维概述
临床思维是一个复杂的过程，具体表现在：1.教师通常很难呈现自己思考的过程；2.临床思维变化多端，很难总结出规律；3.有些教师认为：临床思维不需要教，年轻医生在临床中会逐渐形成自己的临床思维。因此，有人用黑匣子来形容临床思维的复杂性。
临床思维是由非逻辑思维（模式辨识）和逻辑思维（假设-演绎推理）组成的。非逻辑思维的形成通常与医生的经验有关，不同的医生针对同一个病例的思维的不同根源在于每个医生的非逻辑思维医生的不同，也就是说每个医生的模式辨识能力（经验）是不同的（注：这是对于入门后的医生而言，入门前主要是逻辑思维的差异），但就针对疾病的整个诊疗过程而言，是由逻辑思维和非逻辑思维两部分组成的。非逻辑思维包括：
1.代表性经验：比如遇到夏克氏三联征（发热、右上腹痛、黄疸），会立即考虑化脓性梗阻性胆管炎诊断。
2.可得性经验：我们会发现有些医生的判断会受到最近看到病例的影响，比如最近确诊过肺栓塞，当遇到胸痛、呼吸困难的病人，立即考虑肺栓塞。也就是说医生对最近遇到的病例的模式识别非常敏感。
3.戏剧性经验：医生往往对于戏剧化的诊断比较感兴趣，比如一些年轻医生在遇到腹痛病例，都会考虑到宫外孕的可能。
4.锚定性经验：也就是对以往诊断的默认，比如年轻医生在接诊新住院病人时，对于门诊诊断完全接受。
逻辑思维是按照现象—假设—演绎推理—寻找证据，最终确定诊断的步骤完成。因此，逻辑思维是一个非常缜密的过程，一位医生最终水平高低取决于逻辑思维的能力。建议学生和年轻医生注重提高自己的逻辑思维能力；从教学的角度，教师更应该侧重于分析、定量的逻辑思维方式教学。
向阳老师举例说明逻辑思维与模式思维在临床中具体应用：
二、临床思维培训内容
首先，向阳老师借用一个“巫医诊病”的故事，引出临床思维的核心是诊断。引用唐朝青原惟信禅师一句：“老僧三十年前未参禅时，见山是山，见水是水。及至后来，亲见知识，有个入处，见山不是山，见水不是水。而今得个体歇处，依前见山只是山，见水只是水。”强调思维的目标是发现事物的本质。进而提出：教学目标是将抽象过程具体化；临床思维能力是个整体，但需要分步训练的教学理念。
对于临床思维具体训练内容，向阳老师引用《礼记.中庸》中的：博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。建议教师在培训医学生临床思维能力时应按照“博学、审问、慎思、明辨、笃行”这五个步骤完成，这样临床思维才是完整的。1.博学：学会采集病史，获得合理、客观的病史，学会体格检查，并且能够将信息汇总和归纳；2.审问：提问题（为什么会出现这些现象？），养成会提问题的习惯；3.慎思：学会分析各种信息的意义及相关的机制，是逻辑思维的核心部分，是演绎推理的过程；4.明辨：全面诊断，鉴别诊断；5.笃行：根据诊断，确定治疗方案，并且坚定不移的执行。
之后，向阳老师分别对这5个步骤进行逐一解释：
1.博学——思维的基础：医院著名血液科专家林果为教授在回答如何培养青年医生临床思维时，重点强调首先学会问病史、体格检查，林教授每次查房之前，都是亲自问病史、体格查体，这样才能够保证临床信息的准确性，是之后推理演绎，做出诊断的基础。要通过推理得到准确的结论，首先要保证信息是客观准确的，我们年轻医生有时在采集病史时非常简单，甚至有些信息是臆想出来的，导致后面的推理和结论都是错误的。因此，获得临床线索是思维的基础，要强化年轻医生在临床当中问病史、体格检查训练，让年轻医生用心体会这样的经历，并鼓励他们将自己对临床的感受表达出来。
2.审问——思维的桥梁：张孝骞教授曾遇到一例不明原因上消化道出血病例，两次消化道造影检查均未发现异常。张教授基于以上信息推断病灶一定在检查不易发现的部位，根据上消化道解剖和病理生理的特点，推断出病变部位在十二指肠降部（排空最快的部位）可能，提出再次做消化道造影检查，钡餐到达十二指肠降部时连续拍照，最终得到确诊。通过这个故事，向阳老师强调，年轻医生要学会提问，思考现象（线索）背后的原因，分析线索之间的关系，并且不断问自己，现象背后的本质是什么？完成假设—推理—验证过程，一定是建立在非常完整的临床思维基础之上的。大家在平时诊治过程中当遇到不能解释的现象时要学会挖掘它的本质。
3.慎思——思维的方法：著名感染科专家翁心华教授曾经会诊一例不明原因发热1月青年男性患者，使用多种抗生素，病情时好时坏，翁教授仔细分析资料发现患者在使用可以覆盖厌氧菌的抗生素时体温会略有下降，换用不能覆盖厌氧菌的抗生素时体温则会上升，从而推导可能是厌氧菌感染。进而询问病史，患者在发病前，脚曾经受过外伤，虽然没有获得病原学，这为厌氧菌感染提供了重要证据。向阳老师强调严密的临床思维需要将各种信息归纳到一起，分析各种信息的意义及相关的机制是非常重要的。慎思就是要对所有的现象有一个合理的解释，
4.明辨——思维的核心。明辨的核心就是诊断，包括全面诊断和鉴别诊断。诊断的全面性包括定性、定量、合并症诊断，而鉴别诊断则是诊断的抓手。以阑尾炎诊断为例，诊断阑尾炎仅仅是定性诊断，定量诊断则是通过逻辑思维将相关线索进行推理：阑尾炎发展在什么阶段？单纯性？化脓性？坏疽？还是有穿孔。不仅如此，我们还要判断阑尾的部位和朝向，只有诊断是准确完整的，才能够制定最合理的治疗方案（是否需要开刀？可否用药物控制？对阑尾部位朝向的准确判断，术中寻找阑尾的过程将会非常简洁）。著名的普外科专家吴树强教授，在回答如何规避或降低手术并发症的问题时指出：相对于手术方法和技巧，术前的诊断和判断尤为重要，是规避术后并发症的基础。也就是说，诊断越准确，治疗效果就会越好。在这里，向阳老师还重点强调了鉴别诊断的重要性，鉴别诊断也就是在病史采集中需要询问的重要阴性症状，在临床带教中，学生做体格检查之前，向阳老师会询问考虑哪些鉴别诊断，再观察体格检查过程中是否照顾到了这些需要鉴别的疾病。这里特别强调病史采集和体格检查需要将临床思维贯穿其中，而不是所谓的“套路”，我们不仅要观察学生能否做体格检查，更是要观察学生是否清楚做这个检查的意义在哪里？是为了证实诊断还是排除诊断？
5.笃行——思维的推进。也就是指诊断后的治疗阶段。向阳老师强调，在这个阶段一定要根据全面的诊断，确定完整的诊疗方案，并且严格遵照诊疗规范、循证医学证据。梅奥诊所日常临床培训时，每当住院医师提出一个治疗方案时，上级医师都要询问它的治疗依据，这是对该阶段临床思维训练非常好的方法。
三、关于临床思维训练的方法
向阳老师认为最好的临床思维教学方法是：教学查房、教学病例讨论。教学查房的核心不是为了把病例讲清楚，是对学生的思维力和知识进行判断，换句话说，教学过程是老师对学生的诊断和治疗，我们要发现学生的不足，学生的缺陷，学生的问题，然后告诉他们怎样才是合理的分析，还需要进一步学习什么？在这过程中，学生通过逻辑思维的推理，建立诊断，老师需要启发思考，鼓励学生表述思维的过程，给予反馈；针对薄弱环节，强化训练，以错误为契机不断提高学生的临床思维能力。“烦恼即菩提”，发现问题的时候就是获取智慧最好的机会，在临床中最困惑的时候，就是临床思维成长最好的时机。针对困惑的地方，多思考，多交流。通过这个过程，完整的临床思维将会得到训练，逐渐达到做医生较高的境界。
讲座最后，向阳老师与在场的老师们就如何具体实施教学查房，查房准备、查房指导、查房方法及评价查房效果4方面进行了讨论交流。杨姝雅副院长为向阳老师颁发感谢状。
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