仁济科普肝门胆管癌慎放胆道金属支架引流
仁济医院 胆胰外科主任 王坚
肝门胆管癌是左右肝管下，胆囊管之上，即肝门部胆管产生的肿瘤（如图所示），也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。
肝门位置特殊，如此狭窄的空间内容纳了3条重要的“管道”，直通肝脏，包括胆管，及掩藏于胆管身后的门静脉和肝动脉。如果胆管产生肿瘤，很快就会侵犯周围组织，如果侵犯门静脉或肝动脉常没法切除。在胆管周围有一些肉眼没法分辨的淋巴管、神经管，也极易遭到肿瘤侵犯。癌细胞会顺着这些管道蔓延、转移致使术后复发。
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肝门胆管癌初期无特异性临床表现，无痛性黄疸是肝门胆管癌最早也是最重要的症状，呈进行性加重，伴随恶心、呕吐、消瘦，患者尿色深黄、大便色浅乃至呈陶土色、浑身瘙痒等，常产生阻塞性胆管炎的表现，如寒战、发热伴肝功能伤害。
肝门胆管癌只有根治性切除，才有完全治愈的机会。根治性切除包括三个步骤，第一是指完全切除肿瘤侵犯的胆管组织，确保胆管切端阴性。第二，对淋巴转移范围内的淋巴、脂肪、神经组织要廓清，如肝十二指肠淋巴结骨骼化打扫。第三，重建胆道通路，如胆肠R-Y吻合。那末，当有医生建议放置胆管支架时，要选择放置支架么？
?放支架的目的有两种，一是术前减黄，为完全手术做准备。但术前放置塑料支架大部患者，不但引流效果不佳，不能到达多枝肝内胆管引流的目的，并且还会造成肝十二指肠韧带水肿，增加手术难度。对于此类患者，我们建议行PTCD多枝肝内胆管引流。
第二种情况是没法行手术根治术，放支架迁就性减黄，一旦胆管放了金属支架，就完全失去了手术机会，我们建议在放支架前，一定要多跑几家善于医治肝门胆管癌的，经多位该领域专家会诊确认无手术指征后，再斟酌放置金属支架。我曾遇多位外院诊断没法手术而放置金属支架减黄患者，本院诊断能进行手术，过于草率置金属支架而丧失手术机会。
若是胆道良性疾病，绝对不能放支架金属支架。例如，曾接诊过1名在15年前因被误诊为肝门胆管癌局部晚期的患者，医院行ERCP金属支架植入术，近10年来反复出现间断性发热，我院ERCP示肝内胆管狭窄，经过10几个小时的奋战，运用精准围肝门外科技术，行肝正中裂劈开+特殊肝段切除+肝门胆管整形术，终究将支架完全取出，术后病理示良性，术后患者两周顺利康复出院，至今再无发热等不适。
CT上清楚显示的金属胆管支架
手术标本可见金属支架完全内膜化
仁济医院胆胰外科相干介绍
近年来，医院胆胰外科在科主任王坚教授的带领下，秉持“精准外科”的医治理念，提倡“精益求精、至善至美”的手术标准，通过“精确的术前评估、精细的术前准备、精密的手术计划、精准的手术操作和精良的术后管理”，力争使每一名胆道肿瘤患者到达最好的手术疗效。
仁济胆胰外科针对每一名胆道肿瘤的患者，根据病人的具体病况、技术条件，结合医治指南精心分析，利用先进的肝胆影象数字摹拟解读分析系统（肝脏三维重建技术），提高术前评估的准确性，为病人制定最优化的个体化的手术方案，努力提高肿瘤的根治性切除率。对于可切除性判断，应进行联合放射科、病理科等的多学科讨论，切忌盲目置入金属支架，致使患者丧失根治手术的机会。
在手术中应用先进的手术装备和精准的操作技术，避免出现大出血、吻合口漏、术后胆道狭窄等手术并发症。王坚教授带领的团队在不断突破手术禁区、提高手术切除率的同时，大大减少了术中出血量。尤其是王坚教授最近一直致力于围肝门精准外科技术的临床研究，使得一大批本来没法切除的围肝门肿瘤得到根治性切除，如胆囊癌侵犯肝门、肝内胆管癌侵犯肝门、肝门胆管癌侵犯肝门血管。随着CUSA刀精准肝切技术的熟练运用，王坚教授最近带领其团队以最少的出血成功完成了多例高难度的IV型肝门胆管癌根治，和血管受侵犯的围肝门肿瘤的切除，突破了以往被认为侵犯双侧二级肝管的肝门胆管癌不可切除的手术禁区。
王坚教授认为“手术即艺术”，对每例手术应力求完善，不断提高手术安全性。只有这样，才能到达肝胆胰疾病外科医治方案最好化、效果最优化、费用最低化、创伤最小化和康复最快化的目标。
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