恶性梗阻性黄疸的三种减黄方式之比较
恶性梗阻性黄疸(MOJ)是由于胆管系统的恶性肿瘤阻塞肝内外胆管所引起的黄疸，常导致肝功能严重损害、胆道感染、胃肠道出血、肾衰竭等，病死率极高。患者起病隐匿，早期诊断困难，肿瘤的根治性切除是治疗最有效的手段。但是患者明确诊断时多为中晚期，手术切除率只有15％～20％。肝门部胆管癌的手术切除率仅为20.4%～58.4%，壶腹周围癌的手术切除率低于30%，胰头癌的根治性切除率只有5%～20%.
不能行肿瘤根治术的原因主要为：
①多数患者因高龄、伴发多个重要脏器的疾病难以耐受根治性手术。
②肿瘤侵犯其周围的血管，其中以侵犯门静脉和肠系膜上静脉、动脉较多。
③广泛侵犯肝十二指肠韧带和肝门部。
④少见广泛腹腔转移。
病人一旦出现黄疸，则预后很差，其自然病程只有1～3个月。因此行胆道内外引流解除MOJ具有非常重要的意义。虽然导致MOJ的病因较多，但临床处理原则基本相同，即胆管的通畅引流使黄疸消退、肝功能恢复是第一目的。
目前的引流方式主要有姑息性手术引流、经皮经肝穿刺胆管引流和经内镜下胆管引流三种方式。传统的胆道内引流术包括胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆囊空肠吻合术，目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合术最为普遍。胆管空肠Roux-en-Y吻合术的优点是引流效果好，符合机体生理，不破坏机体内环境的平衡，能显著改善患者的生活质量，目前仍是MOJ最常应用的手术方式。但因手术创伤大，并发症发生率高，病死率高达10％～15％。而且手术使Oddi’s括约肌功能丧失，反流性胆管炎的发生率仍较高，国内外文献报道反流性胆管炎的发生率为6.3％。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术一般要求吻合口尽可能远离肿瘤，防止随着肿瘤的浸润生长使得吻合口再次发生梗阻，吻合口尽量大以保证通畅，并防止因吻合口瘢痕狭窄导致黄疸的复发。胆肠吻合术由于是开放手术，可以在术中放入化疗药物、并进行肿瘤定位以利于术后放疗等，这也是ERCP、PTCD技术所无法实现的。随着介入技术和介入器械的发展，在传统PTCD基础上支架置入的方式已逐渐成为常规治疗措施。经皮经肝是目前最长采用的入路方式，PTCD方式高于内镜下支架置入的成功率。在治疗MOJ的措施中，经PTCD一次性放入支架的成功率为96%，远高于应用内镜技术的70%。可以看出PTCD治疗MOJ具有明显优势，而且高龄、不能耐受手术的患者更适用于PTCD术式，PTCD的优点是手术操作简单、安全、花费较少，不足之处是患者需终身置管，给生活带来不便，长期胆汁大量丢失易导致水电解质、酸碱平衡紊乱和胃肠道吸收功能障碍。Kamiya认为胆汁回输有助于改善患者的胃肠道功能。
内镜下胆管内支撑引流术（ERBD）首先由Soehendra于年报道，并取得了较好的临床疗效，目前这一技术在很大程度上取代了PTCD术，它能极大地提高患者的生活质量。EBMSD是在年起世界各大内镜中心相继开展的一种内镜下的金属支架治疗，国内于年开始应用。经内镜下的胆管引流术主要有3种：一种是内镜下鼻胆管外引流术(ENBD)，适应证为手术前的临时性引流，合并急性化脓性胆管炎者，晚期高位胆管肿瘤行试验性引流者，放置金属支架后再阻塞者。一种是内镜下胆管内塑料支架引流术(ERBD)，适应证为病人无手术指征，合并食管静脉曲张不宜行ENBD者，放置金属支架后再阻塞者。一种是内镜下胆管金属支架引流术(EBMSD)，适应证为无法行根治性手术者，所引流的胆道系统占全肝的40%以上，病人无其他器官的功能障碍，预计存活时间在3个月以上者。它具有操作简单、支架扩张性好、直径较大、不易阻塞和移位等优点。经ERCP下植入支架操作简单、创伤小、并且能够满足不同经济条件的患者。
总之，ERCP下的胆管支架引流术具有病源选择范围广、微创、安全、经济实用等优点。对于无法根治性切除的MOJ患者，是目前损伤最小的治疗方式，可作为MOJ姑息性治疗的首选措施。
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