肝内超声同影异病,实为两个极端
患者杨某，男，75岁。
本例患者最初因间断纳差伴发热、上腹胀痛20余天，用药后未见明显好转来诊，进一步超声检查诊断为肝脓肿，已行超声引导下穿刺置管引流，症状好转，定期复查，随访历次超声检查发现除肝脓肿因病情变化诊断结果有差异外，肝内另外存在的其它部分病变诊断结果也有所不同，具体如下：
.06.07
图1.
图2.肝内伴行门静脉分支可见多处强回声，大者位于左叶矢状分支，大小约4.0x0.4cm，肝内胆管未见扩张，门静脉主干不宽。
图3.胆囊区似可见大小约4.6x1.5cm的混合回声，内可见强回声。
图4.胆总管上段宽约1.0cm。
超声诊断：
肝内多发强回声（胆管结石？）肝囊肿胆总管上段增宽胆囊区混合回声（充满型胆结石？）
.10.18.
图1.
图2.肝脏大小形态如常，表面平滑，实质回声稍粗，肝内管道走行自然，肝内胆管未见扩张，门静脉主干不宽。
图3.胆囊未探及，胆总管上段内径约0.8cm，内可见一0.8x0.4cm强回声，中下段未探及。
超声诊断：
胆总管上段稍宽并结石
.03.01.
图1.肝左叶可见大小约10.2×4.6cm不均低回声区，边界欠清晰，似为两个融合而成。
图2.不均低回声内部及周边可见少量血流信号。
图3.
图4.肝内另可见多发点条状强回声，肝内管道走行自然，肝内胆管未见扩张，门静脉宽约1.3cm。
图5.胆囊大小约2.8×1.4cm，壁毛糙、增厚，厚约0.5cm。
图6.胆总管上段宽约1.2cm，中下段未探及。
超声诊断：
肝内不均低回声（脓肿？建议进一步检查）
肝内多发强回声（肝内胆管结石？）胆囊萎缩胆囊壁毛糙增厚胆总管上段增宽
.03.05.
患者因肝脓肿行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流术。
.03.07.
图1.
图2.肝内可见多发短线状强回声。
图3.肝左叶可见4.9x4.2cm的不均回声，不均回声内可见多发点状及短线状强回声，边界尚清，未见明显血流信号。
图4.胆囊显示不清，胆总管上段宽约0.85cm，中下段未探及。
超声诊断：
肝内多发短线状强回声（肝内胆管积气？）肝内不均回声（肝脓肿？）
.03.11.
图1.肝左叶可见4.7x4.0cm的不均回声，边界尚清，未见明显血流信号。
图2.
图3.肝内可见内可见多发点状及短线状强回声，门静脉主干不宽。
图4.胆囊餐后，可见多发强回声，大者约1.2cm，伴声影。
图5.胆总管上段宽约0.6cm，中下段未探及。
超声诊断：
肝内多发短线状强回声（肝内胆管积气？）肝内不均回声（肝脓肿？）胆囊多发结石
.03.22.
图1.肝左叶可见大小约3.3x1.8cm不均低回声。
图2.
图3.肝内另可见多发条状强回声，肝内管道走行自然，肝内胆管未见扩张，门静脉主干不宽。
图4.胆囊餐后，囊内可见多发强回声，大者直径约1.9cm，伴声影，可移动，胆总管上段不扩张。
超声诊断：
肝内不均回声（肝脓肿？）肝内多发条状强回声（肝内胆管积气？）胆囊多发结石
.02.13.
图1.
图2.肝脏大小形态如常，实质回声欠均匀，肝内可见多发点状及短线状强回声，沿胆管分布，未见明显血流信号，门静脉主干不宽。
图3.餐后，胆囊显示不清，胆总管上段宽约0.8cm。
超声诊断：
肝内多发强回声（肝内胆管积气可能）胆总管上段稍宽
以上诊断总结如下：
从这些检查结果可以发现有的诊断每次都有变化，有的诊断始终如一，一方面提示病情在变化或已经稳定，另一方面提示超声医师在做出独立判断的同时似乎在某些诊断方面也达成共识，但达成共识就是疾病真实情况吗？也不能妄下结论，实际上在入院超声检查前患者做过一次腹部CT平扫，入院超声检查后患者又做过一次腹部CT增强扫描，这些检查已给出了答案。
.02.27.
图1.腹部CT平扫：肝内积气，胆囊缺如，胆总管积气。
.03.01.
图2.腹部CT增强（动脉期、静脉期、延迟期）：肝左叶异常密度影（考虑肝脓肿可能），胆囊炎，肝内胆管积气，胆总管及胆囊积气。
显然超声虽诊断出了患者最重要且迫切需要解决的肝脓肿，遗憾的是当时超声检查并未对CT进行参考，导致后来诊断结果仍出现肝内胆管结石。其实在没看到CT报告前确实很让人怀疑是后面的胆管积气超声诊断错误，因为本例患者从年到年多次来诊，时间跨度很大，真是胆管积气怎么会一直存在呢，而且位置变化不大，如果诊断为胆管结石，这些就容易解释多了。
.11.05.
图3.上腹部CT平扫：胆囊显示欠清，肝内胆管及胆总管积气（注意积气位置及范围与之前相比几乎无变化）。
以后的超声检查除对脓肿病灶变化做出评价外，也正确诊断出了肝内胆管积气，目前看诊断积气的理由一方面可能是超声表现确实符合，另一方面可能考虑了脓肿置管的影响（置完管首次超声检查脓肿灶内也出现断线状强回声）。不过数次超声检查也提示胆囊多发结石的存在，这不管在之前CT还是之后复查CT时都并未提及，显然那也是胆管积气了。进一步了解本例患者病史，述27年前因胃溃疡行胃大部切除术，16年前诊断为胆石性胆囊炎，此后间断发作。考虑最终积气原因可能和这些病史密切相关。
那么积气和结石超声特点到底如何呢？超声能否轻易对两者做出区分呢？
查阅相关文献发现其超声表现特点如下：
肝内胆管结石：结石一般多发，呈斑点状、簇状、条索状、团块状或不规则形，呈高回声或强回声，后方大多伴明显声影，沿肝内胆管走行，常伴肝内胆管不同程度扩张，与伴行的门静脉分支呈"平行管征"。
图1.网络搜索图片：肝内胆管结石。
图2.网络搜索图片：肝内胆管结石。
肝内胆管积气：肝内胆管积气主要表现为沿门静脉或肝内胆管走行分布的线条状或树枝状强回声光带，也有局限性或排列呈串珠样，后方有稀疏浅淡的声影，呈"彗星尾"征，光带回声随位置改变发生移动，常呈闪烁样改变。
相对来说结石多成“光团影”，两侧不光滑，积气多成“光带影”，两侧较平滑，另外还有一个我们平时报的较多的诊断-肝内钙化灶，与以上两者超声表现也很相似，更加大了区分难度，其超声特点为：强回声一般可大可小，形态为点团状或斑块状，一般为单发，可位于肝内各处，多位于肝脏边缘、肝内胆管、肝动脉、肝静脉或门静脉附近，无明显肝内胆管扩张。
图1.肝内钙化灶。
图2.肝内钙化灶。
除此之外还有胆管壁钙化、血管壁钙化、血管瘤钙化、囊肿壁钙化、肿瘤钙化等需要细致鉴别区分。
图1.疑似肝内胆管壁回声增强，呈“平行管征”（胆管壁钙化？未进一步证实）
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