病例实战原发性硬化性胆管炎1例
供稿作者：首都医科医院肝病中心穆雪纯王宇
一、病历摘要
一般情况：患者女性，58岁，汉族，退休。
主诉：
“间断上腹部隐痛3年，皮肤黄染1年”于年09月10日入院。
现病史
3年余前无明显诱因出现上腹隐痛，无腹泻，无恶心、呕吐，无皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒，查肝酶指标异常（具体不详），免疫相关：LC1（+），余阴性。
2年前出现恶心、呕吐，伴皮肤瘙痒、口干，后查ALP：U/L，GGT：95.8U/L；腹部CT：肝内胆管扩张；肝组织病理：局灶肝细胞内可见胆汁淤积，肝窦扩张，枯夫细胞增生，汇管区可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润，轻度纤维组织增生，窦周纤维化，PAS（+），MASSOMN（+），网染（+），后未予明确诊断。1年前患者无明显诱因出现面部及巩膜黄染，伴四肢瘙痒、浓茶色尿，查肝酶轻度升高，胆管酶升高明显，胆红素稍升高以直接胆红素升高为主（ALT：69.10U/L;AST:U/L;ALP:.5U/L；GGT:.7U/L），ERCP胆总管呈节段性狭窄，后行胆管扩张术+经内镜乳头形成术+内镜胆管内引流支架置入术，后患者腹痛、黄疸好转，胆管酶、胆红素较前下降。后反复发热，最高体温39.8℃，伴寒战，曾分别行ERCP更换胆总管支架及ERC+取石拖石术+ERBD术。后未再发热，间断右上腹隐痛再发，运动可加剧，查ALT、AST、TBIL基本正常;ALP：U/L;GGT：U/L升高。近半年来有间断反酸、烧心、右上腹隐痛症状，现为求进一步诊治收入我院。
患者2年前开始间断予熊去氧胆酸对症治疗。患者神清，精神可，未见明显黄染，饮食一般，大便干燥，发病以来体重下降近7Kg。
既往史
发现干燥综合征4年，予白芍总苷胶囊控制。否认食物、药物及其他过敏史。
查体
T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP/75mmHg。
神清，精神可，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部饱满，呼吸运动正常，无脐疝、腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，剑突下触之饱满，无压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及。Murphy氏征阴性。肾脏未触及，肾区及输尿管点无压痛。振水音阴性。肝浊音界正常，肝区无叩击痛、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查
胰、胆管MRCP（-2）：胆囊体积明显增大，胆囊颈管结石不除外。
肝病理（-3）：肝穿组织，可见7个汇管区，肝细胞浊肿，局灶肝细胞内可见胆汁淤积，肝窦扩张，枯夫细胞增生，汇管区可见少量淋巴细胞、浆细胞浸润，轻度纤维组织增生，MASSOMN显示窦周纤维化，特殊染色结果PAS（+）MASSOMN（+）。网染（+）。
ERCP（-3）肝总管狭窄、胆总管结石、肝内胆管扩张、ERC+取石脱石术+ERBD
初步诊断：
1.黄疸待查，硬化性胆管炎可能，胆总管结石可能，胆道肿瘤可能；
2.干燥综合征。
病历特点
①中年女性；
②间断上腹部隐痛3年，皮肤黄染1年；
③肝功异常以ALP、GGT升高为主，胆红素升高以直接胆红素升为主；影像学多次提示肝内胆管扩张、肝总管狭窄；放置胆管支架后胆管酶、胆红素可下降；
④查体：腹壁柔软，剑突下触之饱满，无压痛，无反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及；
⑤干燥综合征病史。
鉴别诊断
患者黄疸原因待查,伴间断上腹部隐痛,应考虑以下疾病:
（1）硬化性胆管炎：是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄，临床表现主要为右上腹痛、高热寒战、黄疸、消瘦乏力等，该患者病程中出现反复高热、右上腹隐痛，影像学多次提示肝外胆道梗阻、肝内胆管扩张，应与此病进行鉴别。
（2）胆管结石：一般表现为恶心、呕吐、寒战高热后可出现黄疸，腹痛多位于剑突下可向背部放射，院外影像提示胆囊体积明显增大，胆囊颈管结石不除外，进一步复查MRCP以待鉴别。
（3）胆道肿瘤：胆道肿瘤包括胆囊肿瘤和胆管肿瘤多见于50-70岁老年女性，病因不明确，以右上腹隐痛较为常见伴有黄疸及皮肤瘙痒，该病人为慢性病程，一般状态良好，查体未见明显阳性体征，且多次放入胆总管支架后黄疸可消退，暂不考虑该病。
二、诊治经过
患者入院后查转氨酶正常，胆管酶升高，ALB稍低，PTA72.4%，查腹部核磁提示:
1、肝硬化，脾大；门脉高压，食管-胃底静脉曲张；
2、肝内多发异常斑片状信号；
3、肝内外胆管轻度扩张，胆总管壁增厚，肝门区肿大淋巴结；
4、胆囊增大；
5、副脾。
既往肝穿病理切片于我院行临床病理会诊后示：
汇管区炎症轻，汇管区间质纤维化，胆管周围纤维环绕，可见边缘胆管，符合大胆管梗阻的组织学特点，结合临床首先考虑为原发性硬化性胆管炎。
完善肝穿病理：大部分（大于50%）汇管区未见小动脉旁伴行胆管，细胆管轻度增生，一部隔胆管组织增生环绕，周围动脉增生、见边缘胆管（提示不全梗阻），汇管区炎症不重。小叶内散在小坏死灶，窦组织细胞轻度活跃，符合胆管消失综合征。
后行ERCP术：胆总管无扩张，肝门部胆管及肝内胆管多发狭窄，肝内胆管枯树样改变，于肝门部胆管狭窄处取活检,后回报:见肿瘤细胞。
考虑患者原发性硬化性胆管炎.并予熊去氧胆酸等对症治疗。
肝穿病理
肝穿病理：符合胆管消失综合征。
ERCP造影
ERCP表现：肝门部胆管及肝内胆管多发狭窄
最后诊断：
1.原发性硬化性胆管炎；
2.门脉高压，脾大，食管-胃底静脉曲张；
3.干燥综合征。
诊断依据
①中年女性；
②既往上腹部隐痛3年，皮肤黄染1年；
③近3年来肝功异常以ALP、GGT升高为主，胆红素升高以直接胆红素升为主；
④ERCP：，肝门部胆管及肝内胆管多发狭窄，肝内胆管枯树样改变；
⑤肝穿病理切片于我院行临床病理会诊后示：汇管区炎症轻，汇管区间质纤维化，胆管周围纤维环绕，可见边缘胆管，符合大胆管梗阻的组织学特点；
⑥合并干燥综合征。
三、讨论
原发性硬化性胆管炎(PSC)是由多发性、弥漫性肝内外胆管纤维性狭窄而引起的慢性胆汁淤积性肝病，预后差，可导致胆汁淤积性肝硬化和肝衰竭，常伴发炎症性肠病（IBD）。
根据受损胆管的部位：PSC分为以下3种类型：
（1）小胆管型，肝内小胆管病变，胆管造影无法显像；
（2）大胆管型，病变位于肝外较大胆管;
（3）全导管型，上述2个部位均发生病变。PSC的特征性肝组织病理学改变为胆管周围“洋葱皮”样环形纤维化和炎症细胞浸润。
根据病理组织分为4期：
1期，胆管炎或门静脉炎;
2期，门静脉周围纤维化或门静脉周围炎;
3期，间隔纤维化、桥接坏死或二者都有;
4期，胆汁淤积性肝硬化。
我国目前尚缺乏其自然史及流行病学资料，PSC的诊断主要基于胆汁淤积型血清生化指标的异常、典型的影像学表现及除外其他胆汁淤积的原因,常有ALP及GGT升高，但并无明确诊断标准的界值。ALP波动范围可以很广，部分PSC在病程中甚至维持在正常水平。免疫球蛋白水平可有升高，约超过50%的PSC患者可检测出多种自身抗体，但对PSC的诊断价值并不大，目前也尚未发现PSC特异性的自身抗体。影像学检查对于PSC诊断的确立至关重要，其中主要包括经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和MRCP。ERCP是诊断PSC的金标准，尤其对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型PSC意义较大，但其毕竟为有创检查，可能发生多种潜在并发症如胰腺炎、胆管炎、穿孔及出血等。MRCP属于非侵入性检查，具有经济、无放射性等优势，目前已成为诊断PSC的首选影像学检查方法，在《国际PSC研究组立场声明：原发性硬化性胆管炎（PSC）MRI检查建议》认为MRCP可完成诊断意义较大的胆管成像，推荐作为首选检查方式，也指出了核磁成像在显示远端胆管上存在局限。且约5%~10%的PSC患者表现为孤立的小胆管病变，胆管造影正常，疑似诊断小胆管PSC时肝活组织检查是必要的，同时肝穿病理对于指导是否重叠有其他肝病也有重要意义。
治疗方面，熊去氧胆酸（UDCA）是PSC治疗应用广泛的药物。《年日本胃肠病学会原发性硬化性胆管炎临床指南》中指出UDCA可改善患者胆汁淤积酶学，但不能改善预后。免疫抑制剂、贝特类和抗生素可改善胆汁淤积酶学，但对预后影响尚不清楚。多项随机对照研究显示UDCA可以降低胆汁淤积酶学水平。尽管大剂量（＞15~20mg/kg）UDCA比低剂量能更好改善胆管病变和肝组织学进展，但不能有效避免死亡和肝移植终点，反而增加这种风险，因此不推荐大剂量UDCA治疗PSC。《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识（）-中华医学会肝病学分会》的推荐意见中也提到：确诊PSC患者可尝试用UDCA，但不建议大剂量治疗（＞28mg*kg-1*d-1）。肝移植是PSC唯一确切有效的治疗方法，其适应征包括基于终末期肝病模型（MELD）评分和CPT分级的失代偿期肝硬化,以及复发性胆管炎和无法控制的瘙痒。PSC的自然病程复杂，有显著的个体差异。
多项研究显示，诊断时年龄较轻、低胆红素水平、低血清ALP水平、高白蛋白水平与预后良好相关。
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