诊断思维一例妊娠期急腹症的诊治思路
刘某，女，29岁。上腹痛20小时来诊，发病前20小时食用大量水果后自觉上腹痛，胀痛为主，持续性，伴恶心呕吐3次，为胃内容物，伴腹胀，有排气、排不成形软便2次。医院查血常规：白细胞15.31*/L，中性粒细胞84.6%，血红蛋白g/L，血小板*/L。考虑急性胃肠炎，给予头孢呋新抗感染治疗，症状未缓解，转我院。既往史：孕4月。否认药物过敏史。就诊时查体：T：36.9℃，HR：99次/分，Bp：/82mmHg，心肺检查未见异常，腹软，下腹略膨隆，右下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音活跃。在我院完善了血常规检查白细胞17.42*/L，中性粒细胞85.4%，血红蛋白g/L，血小板*/L；血淀粉酶正常，尿便常规正常，腹部超声检查：右下腹可见肿大淋巴结，余未见异常，请妇科会诊除外了妇科急腹症。
患者主诉上腹痛，呕吐，有排气排便，查体右下腹压痛阳性，两次血白细胞及中性粒细胞分类均增高，腹部超声提示右下腹肿大淋巴结，结合病史查体及辅助检查，初步诊断考虑：腹痛待查，急性阑尾炎可能性大，宫内孕4月。
急腹症是急性腹痛为表现的一类疾病，既包括腹部脏器的急性疾病，同时也包括以急性腹痛症状为特征的腹腔外其他脏器疾病。它病种多，病因复杂，涉及内、外、妇、儿等多个临床学科，鉴于急腹症表现多样，因而在临床实际工作中容易误诊、漏诊而错误治疗。妊娠期膨大的子宫覆盖腹腔脏器，下腹部疾病引起的腹痛症状不明显，而且妊娠期孕酮增加，胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状混淆。体征方面，妊娠期子宫增大右旋，使胃和小肠上移，将阑尾向外上方推移，并压迫输尿管骨盆段，右侧更明显，增加了急腹症的诊断难度，妊娠子宫牵拉扩张腹壁，使得腹壁反跳痛不明确，妊娠期生理的改变导致了妊娠急腹症不易早期识别、诊断，可致严重并发症，甚至危及母婴生命。
根据国内外的文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/-例。妊娠期急腹症主要涉及三科鉴别。
第一，妇产科本身疾病引起的妊娠急腹症：常见疾病有异位妊娠，侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破，子痫前期肝被膜下出血，妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂，妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转，胎盘早期剥离，妊娠子宫破裂，妊娠子宫扭转，孕期子宫壁静脉曲张破裂。妇科方面多表现为下腹痛，偶伴有阴道异常出血，详细的病史询问、妇科体检及超声有助于诊断。
第二，外科疾病：妊娠合并急性阑尾炎，妊娠合并肠梗阻，妊娠合并胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎，妊娠合并胃、十二指肠溃疡。文献报道，妊娠急腹症发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎。研究表明，导致母婴并发症及危险性的重要原因是腹部炎症的扩散和严重化、脓毒症等，而非手术本身。妊娠合并阑尾炎处理原则：一旦诊断成立，立即手术。疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗。瑞典文献总结了例疑诊急性阑尾炎的手术病例，总手术诊断符合率为65%，阴性结果高达35%，但仍在可接受范围内。Cunningham等（）强调，即使因误诊切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好。妊娠合并胆囊炎临床表现与非妊期相同，体征上莫非征阳性在孕妇不多见，腹部超声检查可协助诊断。传统观念主张保守治疗，现代观点认为胆囊切除术是妊娠期胆囊炎治疗的首选方式，理由有：①妊娠期间胆囊炎的复发率可高达44~92%，②手术治疗减少药物的使用，③手术可以缩短住院治疗时间，④减少胆源性胰腺炎的发生率，⑤减少潜在的威胁生命的并发症的发生，如穿孔、腹膜炎、脓毒症。妊娠合并胰腺炎是妊娠急腹症死亡的主要疾病，病因主要为：胆道疾病（47.4%）和高脂血症（39.8%）。妊娠期胰腺位置较深，体征不明显，易被误诊为先兆早产或急性胃炎，因此所有疑似患者均要行血尿淀粉酶检测以助检测。治疗原则：轻型患者可以保守治疗，禁食水、胃肠减压、抗生素、抑制胰酶分泌、补充液体、维持电解质平衡等。重症患者，合并脓肿、坏死、腹膜炎、化脓性胆管炎的患者应考虑手术治疗。妊娠合并肠梗阻在高度疑似时需要行腹平片协诊，急性非绞窄性肠梗阻可在严密监护下保守治疗，如在观察中出现发热、脉速、白细胞增高、腹膜炎等提示绞窄可能时要及时手术。
第三，内科疾病：妊娠合并急性胃肠炎，妊娠合并肾盂肾炎。诊断同非妊娠期相同，治疗方面简化用药，避免应用对胎儿有影响的辅助用药。妊娠期腹痛通常首诊在内科，一定要加倍
