胆道疾病
一、解剖知识
1、(1)胆囊管+肝总管----胆总管，长7-9cm，直径0.4-0.8cm（直径1cm称为胆总管增粗）
(2)胆总管分四段：十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段，十二指肠壁内段
2、(1)正常人一天分泌-ml胆汁，胆囊具有浓缩和储存胆汁的功能，胆汁浓缩后结晶易形成结石，95%胆囊炎由胆囊结石引起。胆囊分胆囊底，胆囊体和胆囊颈三部，胆囊颈上呈囊性扩大，称Hartmann袋。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称为Heister瓣。
(2)胆囊三角（calot三角)：由胆囊管，肝总管，肝脏下缘构成。
(3)胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。常有变异，如起自肝固有动脉，胃十二指肠动脉。
(4)胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方。
3、胆胰壶腹(Vater壶腹)：胆总管与主胰管汇合处，壶腹周围有括约肌（oddi括约肌），常开口于十二指肠大乳头。oddi括约肌包括：胆管括约肌，胰管括约肌，壶腹括约肌。
4、检查：胆道疾病首选B超；
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：诱发急性胰腺炎，胆管炎
磁共振胆胰管造影（MRCP）、CT：显示扩张，结石，肿瘤
经皮穿刺胆管造影（PCT）：肝内胆管扩张，黄疸原因鉴别
二、胆囊结石
主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合型结石和黑色素结石。
1、临床表现：大多数无症状
(1)胆绞痛：典型症状。疼痛位于右上腹或上腹部。呈阵发性。向右肩部放射
(2)胆囊积液：透明无色胆汁，称为白胆汁。说明胆囊管完全性堵塞
(3)单纯胆囊结石很少引起黄疸。细小的胆囊结石进入胆总管成为胆总管结石，也可诱发胆源性胰腺炎
(4)Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石。反复发作胆囊炎，胆管炎和梗阻性黄疸
2、B超示：胆囊内有强回声团，随体位改变而移动，其后有声影
3、治疗
(1)腹腔镜胆囊切除（LC）：首选。
切除术适应症：结石数量多且结石直径=2-3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚0.3cm伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石。原则上无症状者不手术
(2)胆囊切除后胆总管探查：梗阻性黄疸；术中证实有胆管结石；胆总管1cm
(3)胆总管探查后放置T管，拔除T管指征：术后两周，无腹痛、黄疸、体温正常，无阻塞
三、肝外胆管结石
原发性为棕色胆色素类结石，继发性为胆固醇类结石
1、临床表现
(1)夏科Charot三联征：痛、热、黄。
腹痛：剑突下或右上腹阵发性疼痛，绞痛，或持续性疼痛阵发性加重，向右肩背放射，常伴恶心呕吐
寒颤高热：继发性感染常导致胆管炎
黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸。黄疸呈间歇性或波动性
(2)合并胆管炎时，可有肝区叩击痛，胆囊触痛
(3)合并胆管炎时，可有白细胞计数↑（20*/L），血清总胆红素↑，结合胆红素↑，转氨酶↑，碱性磷酸酶↑。尿胆红素↑，尿胆原↓，粪胆原↓
2、B超：首选
PTC：无梗阻选用确诊
ERCP：有梗阻选用确诊
3、治疗
(1)胆总管切开取石+T管引流：首选。若术后T管造影发现有结石残留，术后6周行纤维胆道镜检查取石
(2)Oddi括约肌切开成形术：适用于胆总管结石合并胆总管下段短段（1.5cm）狭窄。
(3)胆肠吻合术（R-Y吻合术）：泥沙样结石
4，各类结石比较
胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适，多夜间急性发作反复发作史无典型表现，多有长期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛肝区不适或闷痛黄疸一般无波动性，中度黄疸黄疸不明显发热低热寒颤高热寒颤高热体征胆囊区触痛或肌紧张，可触及肿大胆囊剑突右下方触痛，肌紧张不明显，腹直肌右侧较紧肝不对称肿大，触痛血AST急性期增高，3-4天后下降黄疸时增高，过后迅速降低发作时可升高四、急性胆囊炎
1、急性结石性胆囊炎（95%）
(1)临床表现：好发于40岁以上肥胖女性；上腹部疼痛：胆绞痛，向右肩背部放射；常伴恶心呕吐；常有发热，如出现寒战，表明病情严重；右上腹胆囊区有压痛：Murphy征阳性（触及肿大疼痛胆囊：急性胆囊炎墨菲征阳性，慢性胆囊炎墨菲征阴性）；黄疸少见
(2)检查：B超：胆囊增大，胆壁增厚4mm，明显水肿时见‘双边征’
(3)治疗：手术：腹腔镜胆囊切除。急诊手术指征：发病48--72小时以内；经非手术治疗恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等
2、急性非结石性胆囊炎
病情发展迅速，致病因素主要是胆汁瘀滞和缺血，易导致胆囊坏疽，穿孔。
(1)临床表现：多见于男性老年人。腹痛常被掩盖不易诊断；可有右上腹压痛和腹膜刺激征，可触及肿大胆囊，Murphy征阳性。
(2)诊断：早期B超不易诊断，CT有帮助。
(3)治疗：及早手术
五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
1、病因
肝内外胆管结石（最常见病因），其次为胆道寄生虫，胆道狭窄等
2、临床表现：
(1)轻度：Charcot三联征
(2)重度：雷诺Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+神经系统抑制症状，神经系统抑制症状主要表现为神情淡漠，嗜睡，神志不清，甚至昏迷。
3、检查
白细胞计数显著增高，肝功有损害
B超：首选
PTC或ERCP：适用于经皮经肝胆管引流（PTCD）或经内镜鼻胆管引流术（ENBD）减压者
4、治疗
立即解除梗阻并引流。胆总管切开引流术（首选），经内镜鼻胆管引流术，经皮经肝胆管引流。
5、Charcot三联征：痛热黄，提示急性胆管炎
Reynolds五联征：痛热黄+休克+神经症状，提示急性梗阻性化脓性胆管炎
Murphy征：急性胆囊炎
Whipple三联征：禁食后低血糖，发作时血糖2.8mmol/L，给与葡萄糖后缓解，见于胰岛素瘤
六、胆管癌
1、临床表现
(1)黄疸：无痛性进行性黄疸（最典型）。皮肤瘙痒，体重减轻，小便色黄，大便陶土色。上段胆管癌黄疸出现早，下段出现晚。壶腹周围癌为波动性黄疸
(2)胆囊肿大：上段胆管癌胆囊不能触及。中下段胆管癌可触及肿大的胆囊
(3)肝大
(4)胆道感染：Charoct三联征。致病菌最常见为大肠杆菌。
2、诊断：B超
3、治疗
(1)上段：根据不同分型，手术不同
(2)中段：肿瘤切除+肝总管-空肠吻合术
(3)下段：胰十二指肠切除术
医院体检-急诊急救-
