述评肝移植在胆道系统疾病中的应用
胆道系统疾病是肝移植的重要适应证之一。世界上首例肝移植的原发病为先天性胆道闭锁，全球最早报道的10例肝移植中4例原发病为胆道疾病，最初6例异位肝移植中3例原发病为胆道疾病。许多胆道系统来源的终末期肝病唯一可能的有效治疗方法为肝移植。本文总结国内外的最新研究进展，就肝移植在胆道系统疾病治疗中的现状作一阐述。一、先天性胆道闭锁1.先天性胆道闭锁（congenitalbiliaryatresia，BA）是一种少见的新生儿疾病，主要表现为早期出现梗阻性黄疸症状。患儿由严重的胆汁淤积迅速进展为肝硬化，进而出现肝功能失代偿及门静脉高压表现。该病早期最主要的治疗方法为Kasai手术，即肝门-空肠吻合术，其目的在于使胆汁充分引流，但该术式不适用于已发生严重肝损害的患儿。该病的总体预后不能令人满意，多数Kasai术后长期存活的BA患儿最终仍需肝移植治疗。Lai等[1]报道例BA患儿行Kasai术后5年及10年生存率分别为34.8%及30.5%。Bijl等[2]发现新生儿期行Kasai术治疗，且其后未行肝移植术者可能存活20年以上，但其中60.5%出现严重的肝脏并发症。Lee等[3]发现行Kasai手术的BA患儿10年总生存率为39.0%，而行肝移植的患儿为94.9%。因此，肝移植可能是治愈终末期BA的有效手段。
Tiao等[4]认为Kasai术会导致肝移植术中出血及手术时间增加，推荐对BA患儿直接行肝移植治疗。一组大样本回顾性研究发现，肝移植术前未行Kasai术组、Kasai术后早期行肝移植组、Kasai术后晚期行肝移植组BA患儿的5年生存率差异无统计学意义，但Kasai术后晚期行肝移植组BA患儿的移植肝存活率较高，再次肝移植的发生率和患儿的死亡率均降低，且Kasai术增加了肝移植术后胆道并发症的发生率[5]。因此，如果BA确诊时患儿已出现门静脉高压症或肝衰竭，应考虑直接行肝移植。如果患儿在未出现肝功能失代偿之前诊断BA，也应尽早实施Kasai术。应当注意，患儿年龄过小或过大都不利于肝移植治疗。年龄过小的患儿肝移植术后血管并发症的风险增加，而年龄过大者需要较大体积的供肝。因此，需要行肝移植的患儿，尽可能在2岁以上或体重≥8kg时进行手术。活体肝移植治疗BA也有良好疗效，与Kasai手术相比，患儿1年生存率较高，且术后黄疸发生率较低[6]。严重的肺动脉高压是肝移植的禁忌证，但出现肺动脉高压的BA患儿若能在术前控制肺动脉压，其肝移植的疗效与不伴有肺动脉高压者相当[7]。二、原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）是一种病因不明的慢性进行性胆汁淤积性肝病，其治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid，UDCA）是治疗该病的首选药物。有研究发现UDCA可以减少患者肝移植的可能性及死亡风险[8]。然而，另一项回顾性分析认为UDCA不能降低患者死亡风险和肝移植的手术率[9]。目前，肝移植已成为终末期PBC的唯一有效治疗手段。行肝移植术治疗的PBC患者预后良好，5年生存率达80%[10]。Carbone和Neuberger等[11]认为PBC患者行肝移植的适应证为因疾病导致不能接受的生活质量或预期寿命不足1年。欧洲肝脏研究学会认为PBC行肝移植的时机为TB≥μmol/L、梅奥（Mayo）评分≥7.8分、终末期肝病模型（MELD）评分＞12分[12]。一项多中心大样本回顾性分析发现，ALP大于正常参考值上限的2倍及TB异常的PBC患者肝移植术后预后较差[13]。PBC肝移植术后存在复发率较高的问题Montano-Loza等[15]报道PBC患者肝移植术后5年及10年复发率分别为13%及26%，且术后应用环孢素的患者复发率较低。
三、原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis，PSC）是一种以进行性胆管炎症、纤维化及肝内外胆管狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病。胆道造影术是诊断PSC的金标准，MRCP对PSC诊断的特异度及灵敏度均较高，可作为首选检查方法。目前PSC尚缺乏明确的诊断标准，一般排除继发性硬化性胆管炎后，发现胆汁淤积表现及典型的胆道影像学证据即可考虑诊断为PSC。目前PSC无确切有效的药物治疗方法，对于终末期PSC，唯一有效的治疗方法为肝移植，难治的瘙痒、反复发作的胆管炎和伴有早期胆管癌是肝移植的适应证，疗效较好[11]。关于PSC肝移植术的胆道吻合方式选择，Pandanaboyana等[16]认为，胆管-胆管吻合和胆管-空肠吻合术后发生胆管狭窄及吻合口狭窄的风险相近，胆管吻合口瘘、移植物存活率、PSC复发率及术后胆管癌发生率的差异无统计学意义。然而，胆管-空肠吻合术后胆管炎发生率更高，这可能与胆管-空肠吻合术改变了解剖结构导致胆汁返流有关。因此，只要条件允许，胆管-胆管吻合为首选的胆道吻合方式。肝移植术后PSC复发率为12%～33%，复发机制尚不清楚，可能与年龄、性别、巨细胞病毒感染、术后应用免疫抑制剂等有关[17-18]。四、胆管癌虽然目前手术技术、适应证掌握及围手术期监护治疗有了长足的进步，肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）肝移植术后5年生存率仍然只有25%～35%[19]。影响肝内胆管细胞癌术后生存率的主要原因是肿瘤复发，且多为肝内复发，因此肝移植在ICC治疗中的地位目前仍存争议。ICC患者肝移植术后肿瘤复发率高达54%，其中肝内复发者占61%，明显高于肝细胞癌肝移植患者[20]。ICC患者肝移植术中一般常规清扫肝门部淋巴结，但最近的一项回顾性研究认为，肝门部淋巴结清扫除了有助于判断ICC分期外，并不能明显改善患者的无瘤生存率和总体生存率[21]。然而，严格掌握手术适应证，并辅以移植前化疗为主的新辅助放化疗，ICC肝移植的疗效可明显提高[22-23]。与ICC相似，新辅助放化疗联合肝移植同样适用于肝门部胆管癌患者。通过严格掌握适应证（肿瘤直径≤3cm且无肝内外转移）联合新辅助治疗，可提高肝移植的疗效[24]。Darwish等[25]报道该疗法的5年无瘤生存率可达65%，严格掌握适应证是治疗成功的关键。不可切除的肝门部胆管癌患者，在放疗联合氟尿嘧啶化疗后，若肿瘤无进展再行肝移植术，1、4年生存率分别达94%、61%[26]。因此，新辅助放化疗联合肝移植术可使部分患者获得长期存活。另一项回顾性研究认为，肝移植术前立体定向放疗联合卡培他滨治疗不可切除的肝门部胆管癌患者，移植后1年生存率为83%[27]。由于针道种植转移和腹腔转移的发生率很高，因此对于可能进行肝移植治疗的肝门部胆管癌患者，一般不主张行超声内镜下肿瘤活检和经腹细针抽吸淋巴结活检[28]。五、胆管结石胆管结石是我国多发的胆道疾病之一，是继发性胆汁性肝硬化的主要原因，按病灶部位不同分为肝内肝管结石和肝外胆管结石。胆管结石主要的治疗方法为手术治疗，其基本原则为取尽结石、解除梗阻和通畅引流。肝外胆管结石的预后较肝内胆管结石好，因肝外胆管结石导致终末期肝病而行肝移植的患者极少。肝内胆管结石由于解剖关系较肝外胆管结石更为复杂，术后易残留结石，治疗效果较肝外胆管结石差。其常用术式为胆管切开取石术、胆管-空肠吻合术及肝切除术，还可联合胆道内镜及介入治疗取出结石，提高结石清除率。肝内胆管结石导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症或肝衰竭，以及结石广泛分布难以用肝切除、胆管-空肠吻合术或胆道镜处理并发反复发作的胆管炎是行肝移植治疗的适应证[29]。六、Caroli病Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症，是一种少见的先天性胆道疾病，发病机制未明。Caroli病常合并有肝内胆管结石，且以反复发作的胆管炎为主要临床表现，易被误诊为肝内胆管结石伴胆管炎。少数患者初诊为胆管癌，手术切除后经病理学检查确诊Caroli病。对于局限型Caroli病，肝切除是其主要治疗手段。而对于无法切除的弥漫型Caroli病，当出现肝衰竭、门静脉高压症、胆管炎反复发作或合并胆管癌时，须及时行肝移植治疗[30]。一项总结年9月至年3月美国器官共享网络登记的例Caroli病肝移植患者临床资料的研究显示，Caroli病肝移植术后受者5年和10年生存率达80.9%和77.8%，疗效优于继发性胆汁性肝硬化和其他肝病肝移植者[31]。一项多中心回顾性研究分析例Caroli病患者中例接受外科治疗的疗效，发现其中例接受肝切除治疗，术后5年生存率和10年生存率分别为96.7%和85.6%，但合并有胆管癌的8例患者术后1年生存率仅为33.3%。28例合并胆管癌患者接受肝移植治疗，术后死亡率和Dindo-Clavien评分≥Ⅲ级的严重并发症发生率分别为10.7%和39.3%，5年生存率和10年生存率分别为88.7%和74.3%，其生存率与肝切除组相比差异无统计学意义[32]。因此，考虑到Caroli病肝移植术后较高的死亡率和并发症发生率，肝移植时机的把握在治疗中显得非常重要。综上所述，对于可能导致肝功能进行性恶化进而发展为失代偿期肝硬化，或病变为恶性或具有恶变倾向的胆道系统疾病，在应用药物、手术切除或介入等治疗方式效果不佳时，均应考虑行肝移植手术。肝移植仍是目前治疗胆道系统疾病不可或缺的方式。适应证的把握及提高术后远期存活率是今后重要的研究方向。
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