Day202018执业医师考试必考考
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在医乐考学习的
第二十天
一肝癌
病因：病毒性肝炎后肝硬化（最主要的病因），发病人群40-50岁。黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。饮用水污染：蓝绿藻产生的藻类毒素。
转移：
1.肝内转移经门静脉及分支，最早，最主要部位。
2.肝外转移血行转移最常见的部位是肺。
3.肝门转移淋巴转移至最为常见
临床表现：
①纳差、消瘦
②肝区疼痛：是肝癌最常见的首发症状。
③肝脏肿大：多为中、晚期，呈进行性增大、质硬、凹凸不平。
④黄疸：一般出现在肝癌晚期。
⑤肝硬化征象。
⑥血性腹水
并发症：肝性脑病（最严重）、癌结节破裂出血、上消化道出血、继发感染
检查：
1.AFP可用于肝细胞癌患者普查、早期诊断、判断疗效和预测复发有价值。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，甲胎蛋白（AFP）①大于ug/L（ng/ml）持续4周以上
②AFP在ug/L以上中等水平持续8周以上
③AFP由低浓度逐渐升高不降。考虑肝癌！
2.B超：目前肝癌筛查（普查）的首选检查方法。
3.细针穿刺：在超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险
肝癌容易漏诊或误诊最主要的原因是：转移灶症状
治疗：手术切除（＜2个病灶）仍是目前根治原发性肝癌的最好手段，术后AFP又升高提示肝癌复发。肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为原发性肝癌非手术治疗的首选方案（中晚期多个病灶，肝外转移）。
二
胆囊结石
临床表现：
上腹隐痛；胆绞痛：阵发性。典型的发作：是在饱餐、进食油腻或睡眠中体位改变，疼痛位于右上腹或上腹部，向右肩背部放射，大的单发结石不易嵌顿。亦有无症状的胆囊结石。
胆囊积液；结石嵌顿胆囊管，胆囊粘膜吸收胆汁中的色素，分泌粘液物质，积液呈透明无色，称为白胆汁。成人每日胆汁-1ml，少于最低值考虑梗阻。
诊断：首选B超，其诊断胆囊结石的准确率近%
治疗：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除（LC），其胆道损伤风险较开腹手术大。无症状胆囊结石观察、随诊即可。
考虑手术：
有下列情况考虑手术：
①结石数量多及结石直径≥2-3cm
②伴有胆囊息肉＞1cm
③胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎（表现胆囊缩小）
④胆囊壁钙化或瓷性胆囊（与胆囊癌有相关性）
⑤儿童胆囊结石，无症状者，原则不手术。
胆总管探查术：
①证实或高度怀疑胆总管有梗阻
②胆总管扩张直径超过1cm
③胆总管探查后一般需做T管引流，14天拔管。胆囊水肿不适合探查——脆
三
肝外胆管结石
胆管炎：
表现：夏科（Charcot）三联征：腹痛、寒颤高热、黄疸。体检可有：剑突下和右上腹深压痛及腹膜炎表现。
检查：B超，首选。PTC,ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）为有创检查，可诱发胆管炎及急性胰腺炎等。
治疗：肝外胆管结石仍以手术治疗为主
非手术治疗：也可作为术前准备，抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质酸碱平衡、护肝及纠正凝血功能
手术治疗：
①胆总管切开取石、T管引流术，适用于单纯胆总管结石，胆管通畅。②胆肠吻合术，亦称胆汁内引流（胆管空肠Roux-en-Y吻合）。适用于：胆总管远端炎症狭窄造成梗阻无法解除。
四
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因：我国肝内胆管结石
临床表现：上腹胸背部闷胀痛，急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。
治疗：关键是紧急胆总管切开减压，解除胆道梗阻通畅引流，抗休克。T管引流。
五
急性胆囊炎
病因：95%以上患者胆囊内有结石，结石堵塞胆囊管发病。
临床表现：急性发作主要是上腹部疼痛，阵发性加剧绞痛。夜间发作常见，饱餐、进食油腻食物常诱发发作，疼痛放射到右肩、肩胛和背部。合并急性胆管炎，10%-20%患者可有轻度黄疸。体检：右上腹胆囊区域可有压痛或腹膜刺激征，Murphy征阳性。B超见明显水肿的胆囊呈现“双边征”。注意：肝门部肿瘤不引起胆囊肿大。
检查：首选B超
并发症：急性胆囊炎最严重的并发症是：胆囊坏疽穿孔
治疗：
非手术治疗：禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡，抗感染（针对G-菌及厌氧菌）。
急诊手术：
①发病在48-72小时内者，
②经非手术治疗无效或病情恶化者
③并发胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎（大肠杆菌）、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。
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