胆道镜治疗肝内胆管结石的要点与难点
原文刊登于：中国实用外科杂志，,37（8）：-
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作者：冯秋实，边大鹏
肝内胆管结石是指肝管汇合部以上的肝管内结石，常见于远东和东南亚地区，我国属于高发地区。肝内胆管结石可以局限在某一肝叶、肝段，也可广泛分布，而且常伴有肝内胆管狭窄。手术一直是肝内胆管结石的主要治疗手段［1］。然而，即使手术技术不断提高，肝内胆管结石复发率仍高达4.2％-40.0％，再次手术率高达37.1％-74.4％［2］。
不可否认的是，没有彻底地去除结石是造成再手术的重要原因。经过肝胆外科医师的不断探索，近年来肝内胆管结石治疗有了长足的进步，而规则性肝段甚至亚肝段的切除使得手术治疗效果进一步提升［3］。但仍有部分结石难以通过手术完全去除，因此，针对术后残余结石的胆道镜治疗是不可或缺的。本文主要探讨经皮窦道胆道镜治疗肝内胆管结石中的一些细节问题。
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术前评估
此类病人病情往往复杂，多次手术史者并不少见，胆道镜诊治前应充分了解过往诊治经历及手术方式；需仔细阅片，行术前术后的影像资料对比，对结石和狭窄的部位要进行预判；术后T管造影为评估术后情况最直接的影像，需要足够重视，应由有经验的医师施行，在避免胆道压力过高的前提下，须充分显影，尽量避免遗漏。
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术前准备
胆道镜检查操作时机各不相同，术后过早进行胆道镜检查可能会因窦道愈合不良而造成窦道穿孔或断裂，反之如果搞“一刀切”，将所有病人的带管时间延长也增加病人很多痛苦和不便。一般开腹胆管探查、T管引流术后的病人，术后满6周即可进行胆道镜检查；年老体弱病人应延长至8周；对于存在腹腔积液、低蛋白血症、糖尿病长期血糖控制差以及长期应用激素或免疫抑制剂等情况则应延长至3个月以上；腹腔镜胆管探查术后病人，2个月后行胆道镜检查；肝移植术后病人，3个月后再行胆道镜检查；盲袢固定并留置外引流管的胆肠吻合病人，术后1～2周即可。
关于抗生素的使用，在胆道感染期间或近期发作过胆管炎的病人须预防性应用抗生素，否则在术后予以口服抗生素3d即可。
麻醉方面，对于疼痛敏感、过度恐惧或是狭窄部位需要扩张的病人应予以静脉全麻，否则无须麻醉，轻柔操作大多数病人可以耐受。
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如何找到结石
胆道镜取石的困难往往在于如何在镜下找到结石，而不是取出结石。寻找结石需要综合多种手段。首先，需根据术前影像资料对结石分布位置进行预判，并熟悉镜下胆管的分布特点，避免遗漏分支，另外需认识狭窄的胆管开口特点，若做到这些，大部分结石或狭窄可以找到。其次，对于影像学提示存在，但镜下无法找到的结石则需在镜下仔细辨别“蛛丝马迹”，如有浓稠胆汁、脓絮或碎石屑溢出的开口须重点探查，其后方胆管内有可能存在结石。
需要提到的是，胆道镜检查如果发现典型的“彗星征”，即连于胆管壁的黄白色絮状漂浮物，那么顺着该漂浮物即可找到狭窄的胆管开口，并且扩张该开口后可找到其后方胆管内的结石。彗星征实为肝内胆管炎反复发作造成，胆管内充满脓絮物，当压力升高后脓絮物由狭窄开口溢出［4］。
如果通过以上方法仍无法找到结石，则可以行胆道镜下选择性造影。即在胆道镜下找到可疑病变胆管的区域，逐支注射造影剂并显影，与取石前的影像资料比对，逐级确认病变胆管的位置。特殊情况下也可以尝试对接的方法，即通过经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）穿刺病变胆管，并顺行将引流管送过胆管开口的方法，这样在胆道镜下找到引流管即可找到病变胆管开口所在。
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如何取出结石
胆道镜取石主要是通过取石网篮，网篮形状和大小各有不同，但取石的基本原理相似。以胆总管单发结石为例。首先，将未打开的网篮尖端送至结石后方；其次，紧贴结石后方打开网篮，然后回拉网篮以套住结石；最后，进一步回撤网篮或通过助手收紧网篮将结石固定，并将胆道镜与网篮共同撤出以取出结石。结石紧贴网篮而未进入其中时，可通过调整网篮位置或抖动网篮将结石套住。遇到嵌顿结石时，需解除嵌顿或碎石。巨大结石应该碎石后再用网篮取出。细小结石可用“冲”“吸”等方法。尽量不要采取利用镜身将结石挤过十二指肠乳头括约肌并送入十二指肠腔的办法，因为该方法有可能引起括约肌损伤甚至导致胰腺炎。如果网篮套住结石后无法通过胆管开口或窦道，需通过抖动或推压网篮等办法将结石释放，重新碎石后再取石。若结石单独嵌顿在窦道内，可用镜身将结石推回胆管内再行取石，或者先碎石再取石。
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胆道镜下碎石
胆道镜专用的碎石设备都是液电类的碎石仪，其碎石导线柔软，可以随意弯曲，不会限制镜身活动。很多单位以钬激光碎石仪代替，大都可以达到碎石目的，但因为激光导线的刚性原因，可能会出现有些病变部位难以到达的情况。
碎石一定要在视野清晰且结石位置较固定时进行。如使用的是接触式碎石线，宜将接触点选在结石的近中心区域，连续击打同一位置，结石裂开以后即可重新选择接触点，这样即易达到碎石目的，又不易误伤胆管壁。如果巨大结石在同一位置击打出较深隧道，则不能继续向深处击打，否则可能穿过结石伤及胆管黏膜。如果结石较硬，碎石后的碎片往往边缘锐利，较大的碎块经窦道取出时应小心勿划伤窦道。
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狭窄的处理
肝内胆管结石经常合并存在肝内胆管狭窄，不能有效的解除狭窄，就只能“望石兴叹”。现有的镜下解除狭窄的方法中，安全可行并易于推广普及的当属柱状水囊扩张法。
明确狭窄部位后，将水囊的有效部分送入并跨过狭窄段，通过压力泵注水，使水囊充盈并逐渐达到目标压力，撑开狭窄环。最常用的扩张压力为（4.0~10.0）×Pa。扩张压力大小一般要根据狭窄段的薄厚以及狭窄后方胆管的扩张程度而选择，狭窄段越薄往往需要压力越小，如预估狭窄后方胆管管径较小，则应选择较小的扩张压力，否则容易撕裂胆管壁及肝组织。扩张时间一般在10min。如遇明显出血，应延长压迫时间。
需要注意的是，在扩张结束水囊减压后不要急于撤出水囊，如发现出血明显则应重新充盈水囊维持在较低压力压迫5～10min以止血。否则盲目撤出后再重新进镜时，会因为视野不清而难以辨别出血部位。确认无出血后撤镜并去除水囊，重新进镜常可见到原狭窄开口呈现边缘毛糙的白色或黄色环状，此时镜身大多可通过狭窄段进入后方胆管进行诊治。
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如何判断结石是否取净
肝内胆管结石治疗的一个难点是如何确定结石取尽并避免结石残留。既不能因为胆道镜下找不到结石而认为结石取尽，也不能单凭造影未见负影而草率结束治疗。笔者推荐结石取尽的标准：（1）胆道镜镜下检查未见结石；（2）B超或CT、MRI未见结石征象；（3）T管造影显影充分，无结石负影。同时满足以上3条者方可认为结石取尽。
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经皮经肝胆道镜（PTCS）的使用
PTCS的优点在于可以通过穿刺获得一个治疗的通道，从而避免了手术，适合于不宜手术的病人。但其应用有很大的局限性，不应做为肝内胆管结石治疗的首选，且穿刺造成的胆漏和出血问题也需要予以重视。
PTCD时，依据病变部位选择合适的穿刺点。通常逐级分次扩张窦道，也可选择在全麻下一次性扩张窦道并取石，但后者是否增加出血及胆漏风险由待进一步验证。一般来说，16F的窦道足以容纳普通胆道镜通过，更大直径的窦道更利于取石等操作，但损伤及不适感也更大。由于是顺行进镜，PTCS最大的难点是部分胆管分支难以到达。受胆道镜弯曲角度限制，与穿刺胆管平行或成明显锐角的分支常难以到达。另外在一些胆管分支，虽然胆道镜镜身可以进入，但需要钮转到较大角度方可进入，这样的胆管在镜下的表现就是开口隐蔽，往往位于视野的侧方，开口呈弧形，故须仔细观察以防被遗漏。必要时可在导丝或网篮引导下进镜，但强行进镜很容易折损胆道镜，故须慎重。
另外，顺行进镜特别是在肝门部狭窄或胆总管狭窄的情况下，可能不易辨别或找到胆总管。这时操作者需耐心将每个可进镜的分支观察仔细，明确管腔远端有无下一级胆管分支以判断所处胆管是否为肝内胆管。必要时结合选择性造影更便于判定。
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胆肠吻合术后胆道镜的使用
胆肠吻合术是胆道外科最常见的术式之一。胆肠吻合术后的肝内胆管结石，可通过肠袢置管建立的通道来进行胆道镜治疗。胆肠吻合术中经盲袢引出引流管并固定于腹壁下的方法较为方便。
胆肠吻合术后经皮经肠腔的胆道镜属于经皮窦道胆道镜的一种类型，由于操作不便，常使肝胆外科医师感到“头痛”。笔者着重探讨该方法的操作要点。
由于肠管蠕动、皱襞遮挡，路径较长，且支撑较差的缘故，胆肠吻合术后经肠腔的胆道镜操作相对困难。因此，操作中须注意避免水温过低导致的强烈肠蠕动，或者可选择应用解痉药物以减轻肠管蠕动。如遇肠管收缩蠕动，须耐心等待肠管舒张再寻腔进镜；如遇满视野呈现亮白色或淡粉色，多为镜头紧贴肠黏膜所致，须向后退镜以重新找到肠腔；如窦道从盲袢进入肠腔，则吻合口应位于前进方向上，否则由窦道进入肠腔时会见到两个肠腔开口；如果沿一侧肠腔无法找到吻合口，则退镜进入另一侧肠腔寻找，吻合口通常位于肠腔拐角处，附近肠腔内通常可见胆汁间歇性排出，有时也可见胆泥或脓絮；如排除进镜肠袢有误，且进镜足够长，仍未见胆肠吻合口时，则须仔细寻找黏膜皱襞覆盖处。
找到吻合口后的操作与普通经皮窦道胆道镜相似。但因为肠腔支撑性差，故需要术者熟练掌握胆道镜基本技术。胆肠吻合术后的胆道镜取石有一个优势，即不必将所有结石都取出体外，尤其是小结石或碎石后的结石碎块，可自行脱落后主动放置于肠腔内，待稍后经肠蠕动排出体外。如此可节省操作时间。
胆道疾病往往复杂，肝内胆管结石亦是如此。近年来，局部肝切除技术和肝门胆管成形术的进步极大地改进了肝内胆管结石病人的预后［5］，但仍有相当一部分肝内胆管结石是术中无法彻底切除或取净的，并且残余的肝内胆管狭窄问题仍待解决。故术后对残余结石和狭窄的处理显得尤为重要。术后胆道镜的优势为“直视，路径短，有窦道支撑，便于操作，并可反复多次和长期治疗”，这些优势使得术后取净肝内胆管结石成为了可能。但实际工作中，笔者常遇到一些病人因术后残余结石被医生忽略或只有部分结石被取出就终止治疗的情况，使得一段时间后病人不得不面临再次手术；甚至有的病人丧失了最佳的治疗时机而走向肝衰竭，最终不得不面对是否接受肝移植的选择难题。究其原因，还是由于医生对胆道镜在肝内胆管结石治疗中的作用不认识，不掌握，不熟练。希望本文总结的术后胆道镜应用中的一些难点和要点对肝胆外科医师的胆道镜操作有所帮助，促进肝胆外科医师规范、熟练的应用胆道镜，以解决更多的术后残余肝内胆管结石问题。
参考文献
［1］黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，,17(3):-.
［2］LiFY，ChangNS，MaoH，eta1．Significanceofcontrollingchronicproliferativecholangitisinthetreatmentofhepatolithiasis［J］．WorldJSurg，，33(10)：-．
［3］胡建军，董家鸿.肝内胆管结石的外科治疗研究进展［J］中国现代普通外科进展，,19（4）:-.
［4］张宝善.肝内胆管彗星征的临床评价［J］.中国实用外科杂志,,17（3）:-.
［5］黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展［J］.中国实用外科杂志,,35(5):-.
（-05-02收稿）
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